INICIAR SESIÓN REGISTRO
Pulmón y tumores torácicos

TOP ASCO 2018: Actualidades en el manejo de cáncer pulmonar

Junio 20, 2018

El manejo de cáncer pulmonar de células no pequeñas (CPCNP) ha tenido una evolución constante en los últimos 5 años. Desde entonces, posterior a cada reunión de ASCO se presentan avances que modifican el estándar de tratamiento. Esta última edición realizada del 1 al 5 de junio de 2018 no ha sido la excepción.

1. Avances con terapias blanco:

Iniciamos con la actualización de los datos del estudio ALEX, que compara alectinib vs.  crizotinib en 1ª línea de Tx en pacientes ALK+. La mediana de supervivencia libre de progresión (SLP) fue de 34.8 meses para alectinib vs. 10.9 meses para crizotinib (HR 0.43), además de mostrar una mayor duración de la respuesta (33.1 vs 11.1 meses). Los efectos adversos fueron menores en el grupo de alectinib y se confirmó la actividad en metástasis en SNC. Alectinib reúne todos los elementos para ser el nuevo estándar de tratamiento en primera línea en pacientes ALK+.

En cuanto al grupo de pacientes con mutación de EGFR, vale la pena destacar 4 trabajos con resultados trascendentales: el primero de ellos es el estudio ARCHER 1050, presentado por el Dr. Tony Mok, donde se comparó dacomitinib vs. gefitinib en 1ª línea de tratamiento. Previamente se había presentado el beneficio en SLP (14.7 meses vs 9.2 meses, HR 0.59, p<0.0001). En la actualización se demostró un beneficio en la supervivencia global (34.1 vs 26.8 meses, HR 0.76, p= 0.0438). Es la primera vez que un estudio head to head entre dos terapias anti-EGFR demuestra beneficio en supervivencia global (SG). Es importante tomar en cuenta la mayor toxicidad gastrointestinal, cutánea y estomatitis asociada con dacomitinib.

El segundo estudio relevante fue el NEJ009, presentado por el Dr. Nakamura. En este estudio, se aleatorizaron a 342 pacientes a recibir gefitinib sólo o en combinación con carboplatino + pemetrexed, en 1ª línea de tratamiento. Para sorpresa de todos, es la primera vez que se demuestra que la combinación de TKI + quimioterapia basada en platinos mejora la SLP (20.9 meses vs 11.2 meses, HR 0.49, p<0.001), así como la supervivencia global (52.2 meses vs 38.8 meses, HR 0.69, p 0.013). Sin lugar a dudas, este estudio abre la posibilidad a un nuevo estándar de tratamiento en primera línea en pacientes con mutación de EGFR.

El tercer estudio de esta categoría fue el NEJ 026, un estudio fase III que confirma el beneficio del doble bloqueo con erlotinib + bevacizumab vs erlotinib solo: 214 pacientes fueron aleatorizados en cada uno de los 2 brazos mencionados, con beneficio en SLP a favor de la combinación (16.9 meses vs 13.3 meses, HR 0.60, p=0.015); sin embargo, a expensas de una mayor toxicidad. Es importante el análisis de supervivencia global (los datos aún son inmaduros) para analizar el papel que esta combinación tendrá en el manejo del grupo de pacientes.

El cuarto estudio de esta categoría es el estudio fase II NCT03071705, presentado por el Dr. Oscar Arrieta. En él, 116 pacientes fueron aleatorizados a recibir TKI (erlotinib, gefitinib o afatinib) ± metformina. Se demostró un beneficio a favor de la combinación en SLP (14 meses vs 10 meses, p=0.017), tasas de respuesta (67.4% vs. 47.5%, p=0.044) y supervivencia global (27.2 meses vs 19 meses, p=0.015). Esto demuestra resultados alentadores con una combinación que utiliza un medicamento de bajo costo (metformina) y que además es bien tolerado. Es de llamar la atención la mediana de SG, tan corta en el grupo control, al igual que las tasas de respuesta de <50% en comparación con los estudios reportados en la literatura. Esto representa un avance importante y requerirá confirmación con un estudio fase III, a doble ciego. Además, la estratificación por tipo de TKI, tipo de mutación de EGFR, así como terapias postprogresión ayudará a entender el posicionamiento de esta combinación.

2. Avances con inmunoterapia:

La primera gran noticia fue el estudio KEYNOTE 042, presentado en sesión plenaria por el Dr. Gilberto López. Fueron aleatorizados 1274 pacientes con CPCNP (escamosos y no escamosos) a recibir quimioterapia vs pembrolizumab en primera línea en pacientes con PD-L1>1%. Se demostró un beneficio en SG (16.7 meses vs 12.1 meses. HR 0.81, p=0.0018), mismo que se mantuvo en todas las expresiones de PD-L1 (siendo mayor el beneficio a mayor expresión). Además, el perfil de toxicidad favoreció al brazo de pembrolizumab. Esta indicación se suma a la ya obtenida previamente del estudio KN024 en pacientes con PD-L1>50%.

Otro estudio relevante fue el IMPOWER150, presentado por el Dr. Mark Socinski, el cual analizó a 1,202 pacientes con histología no escamosa qur fueron asignados a uno de 3 brazos de Tx: atezolizumab + QT (CBP/paclitaxel), atezolizumab + QT + bevacizumab o QT + bevacizumab. Hubo un claro beneficio en SG en el brazo de 4 drogas (QT + atezolizumab + bevacizumab) comparado vs solo QT + bevacizumab (19.2 meses vs. 14.7 meses, HR 0.78, p=0.0164). No hubo diferencia significativa en SG entre QT + atezolizumab vs QT + bevacizumab. El beneficio fue mayor aún en pacientes con metástasis hepáticas y a mayor expresión de PD-L1. Esta combinación representa una opción real de tratamiento en primera línea, como lo es la combinación carboplatino/pemetrexed/pembrolizumab (Estudio Keynote 189, congreso ACCR 2018).

Un tercer estudio con resultados realmente alentadores fue el Checkmate 227, presentado por el Dr. Hossein Borghaei. Se reportaron los resultados de la cohorte de pacientes PD-L1<1%. Se observó un claro beneficio en SLP, tasas de respuesta y duración de la respuesta en pacientes con TMB-H; la SLP en del brazo de nivolumab + ipilumumab (7.7 meses) fue > nivolumab + QT (6.2 meses) y fue > quimioterapia (5.3 meses). Esto da una clara opción de tratamiento en pacientes PD-L1 negativos con TMB-H que se suma a los resultados obtenidos en los pacientes PD-L1>1% con TMB-H.

Por último, se presentó el estudio KEYNOTE 407, por el Dr. Luis Paz-Ares. En este estudio 559 pacientes con CPCNP de histología escamosa fueron aleatorizados a recibir QT vs QT + pembrolizumab (independientemente del estatus de PD-L1). Hubo un beneficio a favor de la combinación en SLP (6.4 vs 4.8 meses, HR 0.56, p<0.0001), tasas de respuesta (58% vs 38%, p <0.0004) y supervivencia global (15.9 vs 11.3 meses, HR 0.64, p= 0.0008). Esto representa un nuevo estándar de tratamiento en 1ª línea de tratamiento en histología no escamosa, indicación que se sumará a la establecida con monoterapia con pembrolizumab en PDL1>50%.

Es importante notar que actualmente disponemos de muchas opciones de tratamiento, lo cual, sin lugar a dudas, cambiará la evolución y supervivencia a largo plazo de los pacientes con CPCNP. La decisión de dar tratamiento con monoterapia (pembrolizumab, estudios KN 024 y 042), combinaciones de QT + Inmunoterapia (estudios IMPOWER150, KEYNOTE 189, KEYNOTE 407) o inmuno + inmuno (nivolumab + Ipilimumab, estudio CM 227), estará basada en el estado funcional del paciente, su sintomatología, la carga tumoral, el perfil de toxicidad y los costos del tratamiento, todo ello aunado a las nuevas técnicas de diagnóstico y biomarcadores disponibles. El gran reto ahora será dar a cada paciente el tratamiento ideal, hacer el traje a la medida.

 

Dr. Eleazar Omar Macedo Pérez

Instituto Nacional de Cancerología, Unidad Funcional de Tumores Torácicos

afatinibalectinibALKARCHER1050ASCO2018atezolizumabbevacizumabcarboplatinoCheckmate227CPCNPcrizotinibDacomitinibEGFRerlotinibestudioALEXgefinitibIMPOWER150inmunoterapiaipilimumabKEYNOTE042KEYNOTE407MacedometforminaNCT03071705NEJ009NEJ026nivolumabOmarpaclitaxelPembrolizumabpemetrexedpulmonarterapiasblancoTKI

Iniciar Sesión

Al iniciar sesión, aceptas nuestros
Términos de Uso y Política de Privacidad.

Recuperar Contraseña

Se enviará un correo electrónico a
esta dirección para recuperar su contraseña.