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Gastrointestinales

Lo mejor de ESMO GI

Julio 4, 2018

Cáncer no colorrectal

En cuanto a las noticias más importantes presentadas en el último congreso llevado a cabo en Barcelona, podemos mencionar los trabajos en cáncer de páncreas localizado, por ejemplo, PRODIGE 24, que fue un estudio multicéntrico, aleatorizado, fase III que mostró beneficios en términos de sobrevida libre de enfermedad; 21.6 meses para la rama de tratamiento experimental, con FOLFIRINOX modificado versus 12.8 meses en el brazo de tratamiento con gemcitabine. La sobrevida global en dicho estudio favoreció al esquema de tratamiento con mFOLFIRINOX, 54.4 meses versus 35 meses, alcanzando por primera vez una diferencia tan significativa en este escenario. Debemos mencionar que se utilizaron criterios de estratificación con base en el tipo de resección R0-R1, centro, niveles de CA 19 9 y estatus ganglionar N0-N1. El estudio posiciona al esquema modificado de FOLFIRINOX como nuevo estándar en tratamiento adyuvante en cáncer de páncreas.

En el campo de los tumores neuroendocrinos (TNE) también tuvimos novedades, ya que se presentó el primer estudio comparativo aleatorizado, si bien en este caso fase II, que comparó dos diferentes esquemas de quimioterapia. El estudio ECOG ACRIN (E 2211) en el que se analizó el esquema de quimioterapia con base en capecitabine y temozolamide versus temozolamide en pacientes con diagnóstico de TNE bien diferenciados, de origen pancreático, con enfermedad avanzada. El estudio incluyó 72 pacientes por cada brazo y se observaron beneficios en sobrevida libre de progresión con esquema combinado, 22.7 meses versus 14.4 meses, cumpliendo su punto final primario. La tasa de respuesta objetiva fue similar en ambas ramas, 33.3 y 27.8%, respectivamente. Este es el primer estudio comparativo que muestra el beneficio del esquema capecitabine/temozolamide en pacientes con TNE metastásicos de origen pancreático. Otro de los estudios presentados, en este caso en cáncer gástrico avanzado, fue el TAGS, que comparó el uso de trifluridina tipiracilo, TAS 102, versus placebo en pacientes con enfermedad avanzada, con al menos progresión a dos líneas previas de tratamiento. El estudio mostró beneficios en la rama de tratamiento activo, con una reducción del riesgo de muerte del 31% y mediana de sobrevida de 5.7 meses versus 3.6 meses en la rama de placebo. Por lo tanto, el tratamiento con TAS 102 constituye una nueva opción en pacientes con cáncer gástrico avanzado pretratados.

Cáncer colorrectal

Como hemos observado en congresos previos, se sigue remarcando el beneficio de la inmunoterapia en pacientes con cáncer de colon avanzado con MSI (patrón de inestabilidad microsatelital). En la reunión de ESMO GI, se presentó el estudio KEYNOTE-164, cohorte B, que evaluó la seguridad y eficacia de pembrolizumab en pacientes con cáncer de colon MSI-H. En esta cohorte se incluyeron 63 pacientes con una mediana de dos tratamientos previos, en población MSI-H, observando una tasa de respuesta objetiva del 32%, y 41% de pacientes libres de progresión a 1 año.

En cuanto a estudios en primera línea de tratamiento, podemos señalar los datos del VOLFI TRIAL, estudio fase II, aleatorizado, que evaluó el rol del esquema intensificado mFOLFOXIRI más panitumumab versus FOLFOXIRI (pacientes con RAS no mutado). El estudio mostró mejoría en tasa de respuesta objetiva, 87.3% vs. 60%, a favor de esquema intensificación. Incluso para tener en cuenta la tasa de respuesta, esta fue observada en pacientes con localización de tumor derecho e izquierdo y en pacientes con BRAF mutado. También se observó aumento de resección de metástasis en esta población con enfermedad avanzada, 33% versus 12%, ésta última en rama de quimioterapia sola, es decir FOLFOXIRI.

En relación con tratamiento en pacientes pretratados se presentaron tres estudios importantes, el CORRELATE, REDOS y PRECONNECT. En los dos primeros casos se incluyeron pacientes con cáncer de colon avanzado con progresión a tratamiento previo con regorafenib. El PRECONNECT, en cambio, es un estudio beneficio de TAS 102 en una población similar.

El estudio REDOS, ya presentado en ASCO GI en enero de 2018 y actualizado en ESMO GI, muestra beneficio y mejor tolerancia con regorafenib, utilizando escalamiento de dosis, 80, 120 y 160 mg al día durante el primer ciclo de tratamiento. Incluyó 116 pacientes, de los cuales 40% aproximadamente presentaban mutación RAS, y performance status de 1 (63%). Se observó mejoría en calidad de vida y ventajas en sobrevida global con un esquema de incremento de dosis, 9 meses versus 5.9 meses, además de observarse una SLP de 2.5 meses en la rama experimental.

En el caso de los estudios CORRELATE y PRECONNECT podemos encuadrarlos dentro de real life, como se les suele denominar (con regorafenib y trifluridina tipiracilo, respectivamente). El CORRELATE incluyó mas de 1,000 pacientes que recibieron REGO según decisión del médico tratante luego de progresión a por lo menos 2 líneas de tratamiento. En este estudio se confirman datos en cuanto a beneficio (SVG 7.6m y SLP 2.8m) similar al estudio pivotal CORRECT, así como también perfil de toxicidad manejable, recordando que en este estudio, en más de la mitad de los casos la dosis inicial fue menor a 160 mg.

En el caso del PRECONNECT, estudio internacional fase III, no comparativo, on going, que ya incluyó más de 400 pacientes y mostró toxicidad similar al estudio pivotal, observándose 39% de neutropenia seria, pero sólo 1.7% de neutropenia febril. Por otra parte, si bien es un reporte preliminar, se observó tiempo al deterioro clínico de 8.7 meses y SLP de 2.8 meses, en línea con estudio RECOURSE.

Los 3 estudios mencionados sustentan el uso de estos agentes, regorafenib y TAS 102, en pacientes refractarios, mostrando su factibilidad en escenario de real life.

Dr. Juan Manuel O’Connor

Jefe Sección Tumores Gastrointestinales del Instituto Alexander Fleming

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