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Ginecológicos

Lo mejor de ESMO en cáncer de ovario

Octubre 26, 2018

La reunión anual de ESMO que se realizó en Múnich, compartió interesantes novedades y también reflexiones respecto al tratamiento de las pacientes con cáncer de ovario.

Sin duda, el dato más relevante fue la presentación de los resultados del estudio SOLO-1(1). Se trata de un estudio randomizado, fase III, para pacientes con cáncer de ovario de alto grado, estadios FIGO III ó IV, portadoras de una mutación de BRCA, que habían alcanzado remisión completa o parcial luego de quimioterapia inicial basada en platino. Las pacientes eran entonces randomizadas en una relación 2:1 a recibir tratamiento de mantenimiento con olaparib durante dos años versus placebo. El objetivo primario del estudio era la sobrevida libre de progresión (SLP).  Se incluyeron 491 pacientes con buen balance de las características principales en ambas ramas, destacando que la gran mayoría (75-85%) presentaba excelente Performance Status (PS 0), estadio III, ausencia de enfermedad residual macroscópica tras la cirugía y respuesta completa tras quimioterapia. Tres cuartas partes de las pacientes presentaban mutaciones de BRCA 1.

Tal como se esperaba, los resultados para el objetivo primario fueron categóricos: una mejoría en la sobrevida libre de progresión (SLP) estadísticamente significativa, con una reducción del riesgo relativo (Hazard Ratio, HR) del 70%, HR 0.30 (IC 95%; 0.23-0.41) y un valor de P menor a 0.001. La mediana de SLP para la rama de olaparib no fue alcanzada aún tras tres años de seguimiento, mientras que en la rama placebo fue de 13.8 meses desde la randomización. En el forest plot pudo observarse que todas las subpoblaciones segmentadas según las características basales pronósticas alcanzaron un beneficio significativo con olaparib de forma consistente.

La toxicidad del tratamiento fue la esperada para olaparib, con una mayor frecuencia respecto al placebo en cuanto a náuseas y vómitos, astenia grados 1-2, así como anemia y neutropenia grado 3. A pesar de esto, el análisis de calidad de vida no mostró deterioro respecto al placebo. Los datos de sobrevida global no fueron presentados, dado que el número de eventos aún no permite un análisis definitivo. Sin embargo, se presentó un análisis secundario de tiempo a la segunda progresión de enfermedad (SLP2) donde, a pesar del cruzamiento a un inhibidor de PARP (en una proporción del 35%) en el brazo de placebo, persiste una ventaja estadísticamente significativa en favor del mantenimiento con olaparib, lo cual además trae aparejada una demora en el inicio de terapias posteriores.

En definitiva, se trató de un estudio claramente positivo que continúa reforzando la eficacia y el rol de los inhibidores de PARP en el cáncer de ovario, particularmente con mutaciones de BRCA, y permite considerar que su utilización más temprana sería más beneficiosa, dado que hasta hoy sólo se encuentran aprobados para su uso en cáncer de ovario recurrente. Por otra parte, estos datos refuerzan la necesidad de conocer el estatus de BRCA desde el inicio del tratamiento, lo cual implica un potencial cambio en nuestra práctica habitual.

Un estudio randomizado en cáncer de ovario con recaída potencialmente sensible a platino, comparó el régimen aprobado de carboplatino + gemcitabina + bevacizumab con otro en el que se sustituyó gemcitabina por doxorubicina liposomal (DoxoLP)(2). Los resultados mostraron una leve pero estadísticamente significativa superioridad del régimen con doxo LP en términos de SLP, con lo que se muestra que este nuevo esquema podría utilizarse en dicho contexto y, en cierta forma, también se reconfirman los datos de CALYPSO, un estudio en el que la combinación de carboplatino + doxo LP también se comparó favorablemente con carboplatino + paclitaxel en esta población.

Otros datos presentados que revistieron interés fueron los relativos al uso de inmunoterapia en cáncer de ovario, específicamente el uso de inhibidores de checkpoint de PD-1 y PD-L1 . Si bien la eficacia  de estos fármacos como agente único en cáncer de ovario recurrente en poblaciones no seleccionadas resulta modesta, con tasas de remisión objetivas del 7-10%, las estrategias para mejorar estos resultados se fundamentan en dos conceptos: mejorar la selección de pacientes potencialmente respondedores mediante el uso de biomarcadores (por ejemplo, expresión de PD-L1, donde aquellos con mayor expresión –CPS score igual o mayor a 10-  demostraron tasas de remisiones de 16-18%, cuatro veces superiores a las de pacientes sin expresión) o combinación de inhibidores de PD-1/PD-L1 con otros agentes dirigidos a blancos moleculares, tales como inhibidores de PARP y antiangiogénicos. Dos estudios iniciales de fase 2 que exploraron estas estrategias, uno con durvalumab + olaparib y otro con nivolumab + bevacizumab, fueron presentados en la reunión(3-4).

Por último, una sesión educacional presentó un debate en torno a la utilidad del uso de Quimioterapia con Hipertermia Intraperitoneal (HIPEC) en cáncer de ovario, luego de que este año se publicara un estudio randomizado conducido por un grupo holandés donde el uso de HIPEC durante la cirugía de citorreducción del intervalo produjo mejorías de SLP y SG respecto a las pacientes en las que no fue realizada. En el debate se evidenciaron varias debilidades del estudio, que a la fecha es la única evidencia randomizada, y se cuestionó su utilidad, llegando a la conclusión de que dicha técnica es solo una metodología investigacional y no debe ser usada fuera de ese contexto.

Dr. Mauro Orlando

Oncología Clínica

 Instituto Alexander Fleming, Buenos Aires, Argentina.

Bibliografía

  1. Abstract LBA7PR. Moore et al.
  2. Abstract 933O. Pfisterer et al.
  3. Abstract 936PD. Lee et al.
  4. Abstract 937PD. Liu et al.
ARGENTINAbevacizumabBRCACALYPSOcarboplatinoDoxoLPdoxorrubicinadurvalumabESMOFIGOgemcitabinaHIPECliposomalMauroMunichnivolumabolaparibOrlandopaclitaxelPARPSOLO1
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