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Genitourinarios

Lo mejor de ESMO en tumores genitourinarios

Octubre 30, 2018

Este año en ESMO se presentaron múltiples estudios que cambiarán nuestra práctica clínica, o que al menos nos acercarán a tratar a nuestros pacientes con tumores genitourinarios de una manera más personalizada.

Supongamos que tenemos a un paciente con cáncer de próstata metastásico recientemente diagnosticado y que el paciente no desea recibir quimioterapia, pero no es un paciente de alto riesgo, por lo que no cumple los criterios del estudio LATITUDE(1). ¿Es conveniente tratarlo con abiraterona? Más aún, ¿el control del primario beneficiaría a este paciente o sólo le agregaría toxicidad?

Para responder a la primera pregunta se presentaron nuevos resultados del estudio STAMPEDE(2). En esta ocasión, los autores realizaron un análisis retrospectivo de 901 pacientes tratados en los brazos de abiraterona vs bloqueo androgénico (BA), de acuerdo con los criterios de alto riesgo utilizados en el estudio LATITUDE (≥ 2 de los siguientes factores: ≥ 3 lesiones óseas, metástasis viscerales, Gleason ≥ 8). La supervivencia global (SG) a 36 meses para los pacientes con enfermedad de alto volumen tratados con abiraterona fue de 64.7% y de 45% para los tratados con terapia de deprivación androgénica (ADT) (HR 0.54, p < 0.001), y en los de bajo volumen fue de 82.4% vs 78%, respectivamente (HR 0.66, p=0.041). Este mismo beneficio se vio reflejado de manera estadísticamente significativa en la supervivencia cáncer específica, la supervivencia libre de falla al tratamiento, la supervivencia libre de un evento esquelético asociado y la supervivencia libre de metástasis, para ambos grupos.

Como objetivo secundario se realizaron estos mismos análisis de acuerdo con la clasificación del estudio CHAARTED(3) (alto volumen = presencia de metástasis viscerales o ≥ a 5 lesiones óseas, con ≥ 1 fuera de los cuerpos vetebrales y la pelvis), los resultados fueron muy similares. A pesar de ser un análisis post-hoc, este estudio nos orienta sobre la eficacia de la abiraterona en pacientes con enfermedad de bajo volumen o bajo riesgo y nos abre una opción más para ellos.

Para responder a la segunda pregunta, se presentaron los resultados de otro brazo del estudio STAMPEDE(4), que aleatorizó a pacientes con cáncer de próstata metastásico recientemente diagnosticados al estándar de tratamiento: (ET) BA +/- docetaxel vs. el ET + radioterapia (RT) a próstata. Los pacientes podían recibir una dosis de 36 Gy/6 fracciones por 6 semanas o de 55 Gy/20 fracciones por 4 semanas, a reserva del investigador. Cabe resaltar que el 58% de los pacientes tenían enfermedad de alto volumen y que sólo el 18% de los pacientes recibieron tratamiento con docetaxel. El objetivo principal del estudio fue la SG, el cual no fue alcanzado. Los pacientes tratados con RT tuvieron una SG del 65% a 3 años, en comparación con 62% de aquellos que sólo recibieron el ET (HR 0.92, p= 0.26). Tampoco hubo diferencia en el tiempo al inicio de la siguiente terapia que prolongue la vida o en eventos locales sintomáticos. Como punto a favor, los pacientes con bajo volumen de enfermedad sí tuvieron el beneficio de dar RT con una SG del 81% a 3 años, en comparación con los que no la recibían, cuya SG fue de 73% (HR 0.68, p=.009). Además no hubo diferencia estadísticamente significativa en eficacia entre la dosis de RT semanal y la diaria, o en toxicidad. Esto nos indica que a nuestro paciente probablemente le beneficiaría un tratamiento local con radioterapia, además del tratamiento sistémico.

Sin embargo, quedan muchas preguntas por responder, por ejemplo: ¿este beneficio será igual en pacientes tratados con abiraterona?; ¿el campo de radioterapia fue el adecuado?; ¿será más adecuado dar RT o realizar una prostatectomía? Algunas de estas preguntas serán contestadas por el estudio PEACE-1, sin embargo, aún habrá pacientes con otras necesidades que cubrir.

Pasando a otro tema, en los últimos 3 años se han agregado múltiples terapias nuevas para el tratamiento de cáncer renal de células claras. Últimamente hemos iniciado la etapa de las combinaciones, desde aquellas con terapias blanco como lenvatinib/everolimus(5) hasta combinaciones de inmunoterapia como ipilimumab/nivolumab(6). Siendo el cáncer renal un tumor altamente dependiente de las vías angiogénicas, los resultados de combinaciones entre terapias antiangiogénicas e inmunoterapia parecen ser prometedores.

A inicios de año tuvimos los primeros datos del estudio Immotion 151(7) que evaluó la combinación de bevacizuamb-atezolizumab, demostrando beneficio en la SLP en pacientes PD-L1 positivos, y en ESMO 2018 se presentaron los resultados del estudio JAVELIN-101(8). Éste es un ensayo clínico fase 3, abierto, que aleatorizó pacientes con carcinoma renal de células claras avanzado o metastásico, sin tratamiento previo, a recibir el anticuerpo anti PD-L1 avelumab + axitinib vs sunitinib. El objetivo coprimario del estudio fue la SLP en pacientes PD-L1 positivos y la SG en toda la población. La mediana de SLP en la población PD-L1 positiva fue de 13.8 meses para el brazo de axitinib + avelumab vs 7.2 meses para los pacientes tratados con sunitinib, con un HR de 0.61 y una p< 0.0001. Esta diferencia también fue estadísticamente significativa en la población total. En cuanto a tasas de respuesta, la combinación logró un TRO de 55% en la población PD-L1 positiva y un 51% en la población total, a diferencia de los pacientes tratados con sunitinib (26% en ambos grupos). Las tasas de respuesta completa también fueron ligeramente mayores para el brazo de la combinación, con 4% y 3% de RC en pacientes PD-L1 positivos y en la pobación total, respectivamente, y 2% en el brazo de sunitinib (PD-L1 positivos y toda la población). Los datos de SG son inmaduros, pero parece haber una tendencia en beneficio del brazo de avelumab + axitinib. En cuanto a toxicidad, 95% y 96% de los pacientes tuvieron alguna toxicidad de cualquier grado en los brazos de la combinación y sunitinib, respectivamente. El 51% de los pacientes en el brazo de axitinib-avelumab tuvieron una toxicidad G3/4 y 48% en el brazo de sunitinib. Entre las toxicidades G3/4 mayores o iguales al 5% con la combinación se encontraron la hipertensión (24%), el sx mano-pie y la diarrea (5%). El 12% de los pacientes tuvo una reacción infusional de cualquier grado en el brazo de la combinación. Los eventos inmunorelacionados más frecuentes fueron el hipotiroidismo y la elevación de las enzimas hepáticas, y hasta un 4% de los pacientes tuvo una elevación G3/4 de las enzimas hepáticas.

Es así como la combinación de axitinib-avelumab se integra a las múltiples opciones de tratamiento actuales para cáncer renal de células claras avanzado o metastásico. Sin embargo, con todas las terapias aprobadas en este momento, uno se pregunta cómo elegiremos la mejor terapia para cada paciente. Aparentemente, las pruebas moleculares como las presentadas en el subanálisis del estudio Immotion 151(9) en ESMO 2018, parecen estar seccionando a los pacientes que se beneficiarán de ciertas terapias por encima de otras, pero siempre nos preguntamos si el acceso a estas pruebas, así como a los tratamientos, serán factibles en nuestro país.

Bibliografía

  1. Fizazi K., Tran N., Fein L., Matsubara N., Rodríguez-Antolin A., et al. Abiraterone plus prednisone in metastatic, castration-sensitive prostate cancer. N Engl J Med 2017; 377:352-360.
  2. Hoyle A.P., James N.D., Parker C.C., Cook A.D., Attard G., et al. Effects of abiraterone acetate plus prednisone/prednisolone in high and low risk metastatic hormone sensitive prostate cancer. Abstract LBA4 presentado en ESMO 2018.
  3. Sweeney C.J., Chen Y., Carducci M., Liu G., Jarrard D.F., et al. Chemohormonal therapy in metastatic hormone-sensitive prostate cancer. N Engl J Med 2015;373:737-746.
  4. Paker C.C., James N.D., Brawley C., Clarke N.W., Attard G., et al. Radiotherapy (RT) to the primary tumour for men with newly-diagnosed metastatic prostate cancer (PCa): Survival results from STAMPEDE (NCT00268476). Abstract LBA5_PR presentado en ESMO 2018.
  5. Motzer R.J., Hutson T.E., Glen H., Michaelson M.D., Molina A., et al. Lenvatinib, everolimus, and the combination in patients with metastatic renal cell carcinoma: a randomised, phase 2, open-label, multicentre trial. Lancet Oncol 2015;16:1473-82.
  6. Motzer R.J., Tannir N.M., McDermott D.F., Arén-Frontera O., Melichar B., et al. Nivolumab plus ipilimumab versus sunitinib in advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2018;378:1277-1290.
  7. Motzer R.J., Powles T., Atkins M.B., Escudier B., McDermott D.F., et al. IMmotion151: A randomized phase III study of atezolizumab plus bevacizumab vs sunitinib in untreated metastatic renal cell carcinoma (mRCC). J Clin Oncol 2018;36(suppl 6):578.
  8. Motzer R.J., Penkov K., Haanen J.B., Rini B.I., Albiges L., et al. JAVELIN Renal 101: a randomized, phase 3 study of avelumab + axitinib vs sunitinib as first-line treatment of advanced renal cell carcinoma (aRCC). Abstract LBA6_PR presentado en ESMO 2018.
  9. Rini B.I., Huseni M., Atkins M.B., McDermott D.F., Powles T.B., et al. Molecular correlates differentiate response to atezolizumab (atezo) + bevacizumab (bev) vs sunitinib (sun): results from a phase III study (IMmotion151) in untreated metastatic renal cell carcinoma (mRCC). Abstract LBA31 presentado en ESMO 2018.
abirateronaandrogénicoatezolizumabavelumabaxitinibbevacizumabbloqueoCHAARTEDdocetaxelESMOeverolimusGUIMmotion15ipilimumabLATITUDElenvatinibMetastásiconivolumabNoraPEACE-1PróstataSobrevillaSTAMPEDESunitinib
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