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Lo mejor de SABCS 2018

Diciembre 10, 2018

En el marco del San Antonio Breast Cancer Symposium 2018, celebrado del 4 al 8 de diciembre, presentamos los resultados de lo más destacado:

Biomarcadores.

La Dra. Emens presentó el análisis del estudio IMpassion 130, ensayo fase III que demuestra el beneficio de agregar atezolizumab al nab-paclitaxel como primera línea de tratamiento para pacientes con cáncer de mama triple negativo. Los biomarcadores a evaluar fueron: la expresión de PD-L1 >1%, linfocitos intratumorales CD8+, linfocitos infiltrantes de tumor (TILs) y el estatus de mutación de BRCA1/2.

La expresión de PD-L1 >1% fue el principal biomarcador predictor de beneficio en supervivencia global (SG) y supervivencia libre de progresión (SLP) con atezolizumab + nab-paclitaxel (SLP 7.5 vs 5.0 meses, reducción de riesgo de progresión del 38%, HR 0.62 [95% CI: 0.49 – 0.78]; SG 25.0 vs 15.5 meses HR 0.62 [95% CI: 0.45 – 0.86]). Dicho beneficio no se presentó en quienes tuvieron PD-L1 negativo. De igual manera, las pacientes que presentaron CD8+ y TILs positivos, tuvieron beneficio con la combinación sólo cuando a su vez, eran positivas para PD-L1, tanto en SLP como en SG. El estado de mutación de BRCA1/2 no tuvo impacto significativo para ningún desenlace. Estos resultados demuestran que debe realizarse la determinación de PD-L1 a todas las pacientes con cáncer de mama triple negativo para definir su beneficio con atezolizumab + nab-paclitaxel.

También fue presentada la utilidad de las células tumorales circulantes como marcador predictivo para seleccionar hormono vs quimioterapia como primera línea en pacientes con enfermedad metastásica ER+/HER2- en el estudio STIC CTC. En pacientes con >5 CTC/7.5 mL, la quimioterapia fue mejor que la hormonoterapia en términos de SLP, HR 0.62 [95% CI: 0.45 – 0.84, P=0.002], sin impactar en SG.

Enfermedad temprana y localmente avanzada.

Manejo adyuvante posterior a neoadyuvancia con enfermedad residual

Se dieron a conocer los resultados del estudio KATHERINE. Este ensayo fase III comparó la adyuvancia convencional con trastuzumab vs TDM1 pacientes HER2+ que presentan enfermedad residual posterior a la neoadyuvancia con bloqueo anti-HER.

El objetivo primario fue la supervivencia libre de enfermedad invasora (SLEi). La SLEi a 3 años fue de 88.3% vs 77.0% para quienes recibieron TDM1 vs trastuzumab, con una reducción del riesgo de recurrencia del 50%, p<0.0001, HR 0.50 [95% CI: 0.39 – 0.64]. El beneficio se encontró en todos los subgrupos, con menor impacto en quienes recibieron trastuzumab + otro agente anti-HER, HR 0.54 [95% CI: 0.27 – 1.06], pacientes >65 años, HR 0.55 [95% CI: 0.22 – 1.34], así como pacientes con ypT4 y ypN3. En cuanto a la SG, los resultados aún son inmaduros para demostrar un impacto significativo, por lo que hay que esperar el análisis de seguimiento a largo plazo. Los principales eventos adversos grado 3 y 4 fueron reducción de FEVI en el grupo de trastuzumab (1.4% vs 1.2%); trombocitopenia (4.2%), transaminasemia (3.1%) e hiperbilirrubinemia (2.6%) en el grupo de TDM1. Este marcado beneficio puede cambiar el actual estándar de tratamiento adyuvante en pacientes HER2+.

En el mismo contexto, en pacientes triple negativo, los resultados del estudio fase III CIBOMA/2004-01_GEICAM/2003-11, presentados por el Dr. Martin, no demostraron beneficio en SLE ni SG en pacientes que recibieron capecitabine adyuvante posterior a neoadyuvancia y que tuvieron enfermedad residual. SLE 79.6% vs 76.8%, p=0.135; SG 86.2% vs 85.9%, p=0.623, para el grupo con capecitabine vs observación, respectivamente. Los eventos adversos severos más frecuentes fueron síndrome mano-pie (18.8%), alteraciones en el ciclo menstrual (13.1%) y diarrea (3.4%). En los análisis por subgrupos, el fenotipo no-basal demostró beneficio significativo, sin embargo, hacen falta ensayos prospectivos que confirmen ese hallazgo. Este ensayo contrasta con lo publicado en el ensayo CREATE-X, en el que se observó una reducción del riesgo de recurrencia en un 30% y de muerte en un 41%; no obstante, debe considerarse que dicho ensayo fue realizado en la población asiática.

La Dra. Spring presentó los resultados del metaanálisis de más de 27,000 pacientes sobre el impacto de la respuesta patológica completa (RPC) en SG y SLE por subtipos específicos y el uso de quimioterapia adyuvante adicional. El resultado general en SG a 5 años fue de 88% vs 67% en quienes tuvieron RPC vs residual. En SLE fue de 94% vs 75%, respectivamente, siendo esta diferencia más evidente en los subgrupos triple negativo, (SLE 90% vs 57%) y HER2+ (86% vs 63%). No se observó diferencia en SLE en quienes tuvieron RPC y quimioterapia adyuvante adicional. Con esto queda corroborada la RPC como subrogado de SG y SLE.

Adyuvancia

Se presentó por la Dra. Morante, un análisis sobre el tiempo de retraso en el inicio de quimioterapia adyuvante en pacientes triple negativo y su potencial impacto en supervivencia, demostrando decremento en SLE, SLE a distancia y SG en quienes tuvieron más de 30 días de inicio de adyuvancia desde el evento quirúrgico (SG a 10 años con <30 días 82% vs 67.4% con >30 días, p=0.003).

Por otra parte, la actualización de los resultados del estudio PHARE a 7.5 años falló en demostrar la no inferioridad del uso de trastuzumab por 6 vs 12 meses en 3,380 pacientes en términos de SLE y SG, favoreciendo el uso de trastuzumab por 12 meses, HR 1.08 [95% CI: 0.93 – 1.25, con margen de HR esperado de 1.15], resultados contrastantes con lo presentado en el estudio PERSEPHONE.

Sobre la adyuvancia extendida con inhibidores de aromatasa (IA), en el metaanálisis de 22,192 pacientes se observa el efecto benéfico de IA asociado con la hormonoterapia previa, con reducción de riesgo de recurrencia hasta del 35% con 5 años previos de tamoxifeno y del 20% en quienes recibieron IA con o sin tamoxifeno. Dicho beneficio fue mayor en pacientes con N 4 o más (SLE 19.9% vs 12.2%, RR 0.71 [0.56 – 0.89]). El incremento en el riesgo de fracturas fue del 25% con el uso de IA.

Por su parte, el estudio AERAS fase III sobre IA de forma extendida, demostró una SLE de 91.9% vs 84.4% a 5 años, favoreciendo al grupo con 10 años de tratamiento, HR 0.548 [95% CI: 0.39 – 0.77, p=0.0004], sin impacto en quienes recibieron previamente tamoxifeno à anastrozol ni en quienes tuvieron ganglios positivos, en contraste con el metaanálisis referido anteriormente. No se observaron diferencias en supervivencia global. No se reportaron eventos adversos grado 3 y 4 mayores al 1% en el brazo con terapia extendida.

Enfermedad in situ. Quimioprevención.

El estudio TAM01 demostró que administrar tamoxifeno a dosis de 5 mg/d por 3 años, reduce el riesgo de recurrencia de neoplasias intraepiteliales de mama en un 52%, HR 0.48 [95% CI: 0.26 – 0.92; p=0.024], con menos eventos adversos comparados con la dosis estándar de 20 mg/d por 5 años, además de reducir el riesgo de cáncer de mama contralateral en un 75%.

Enfermedad metastásica.

El estudio SOLAR-1, fase III, compara la adición de alpelisib al tratamiento con fulvestrant en pacientes previamente tratadas con hormonoterapia de acuerdo al estado de PIK3CA. La SLP fue de 11.0 vs 5.7 meses a favor de la terapia combinada en pacientes con PIK3CA mutado, HR 0.65 [95% CI: 0.50 – 0.85, p=0.00065]. Los resultados son inmaduros para demostrar beneficios en SG. Los eventos adversos grado 3 y 4 fueron hiperglucemia (36.7%), rash (13%), y diarrea (7.7%).

Rocío C. Grajales Álvarez

Oncólogo médico

Centro Médico Nacional IMSS “Siglo XXI”

Ciudad de México

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