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Sarcomas de tejidos blandos y hueso

Lo mejor de ASCO 2019 en sarcomas de tejidos blandos

Junio 18, 2019

El Dr. Bonvalot presentó los resultados del estudio STRASS, ensayo fase III para evaluar el papel de la radioterapia neoadyuvante en sarcoma de retroperitoneo, considerando que el patrón de falla se asocia principalmente a recurrencia locorregional. Se aleatorizaron a dos brazos, Rt prequirúrgica a 50.4 G seguido de cirugía versus cirugía sola; con el objetivo primario de supervivencia libre de recurrencia abdominal (SLRA), buscando demostrar un incremento del 20% en la tasa de SLRA, de un 50 a 70%. Se asignaron 266 pacientes 1:1 en cada brazo, de los cuales 75% fueron casos de liposarcoma. La SLRA a 3 años en población general fue de 66% en grupo de Rt neoadyuvante y de 58.7% con cirugía sola (HR: 0.84, IC: 95% 0.58 – 1.21, p= 0.34) en seguimiento a 43 meses. El subgrupo de liposarcomas tuvo una SLRA a 3 años de 71.6% vs. 60.4% (HR: 0.64, 95% IC: 0.40 – 1.01, p= 0.0494) en brazo de Rt más cirugía vs, cirugía, respectivamente. La supervivencia global (SG) a 3 años en población total fue de 84% en ambos brazos; el grupo de liposarcomas pudiera verse beneficiado, aunque se requiere de mayor seguimiento y, en términos generales, el estudio falló en demostrar su objetivo primario.

Se reportó el análisis final del estudio ISG – STS 1001, ensayo que buscaba comparar 3 ciclos de quimioterapia neoadyuvante con epirrubicina + ifosfamida vs. un esquema asignado de acuerdo a histología en pacientes con sarcoma pleomórfico indiferenciado (gemcitabina-docetaxel); liposarcoma mixoide de alto grado (trabectedina); sarcoma sinovial (altas dosis de ifosfamida); tumor maligno de la vaina del nervio periférico (etopósido-ifosfamida); tumores grado 3 y de al menos 5 cm, de extremidad o tronco. El objetivo primario del estudio fue supervivencia libre de enfermedad (SLE). Un total de 287 pacientes tuvieron seguimiento a 51.75 meses. La SLE fue de 47% y de 55% (HR 1.23, 95% IC: 0.875 – 1.733, p= 0.323) en el grupo experimental (esquema específico por histología) versus el control, respectivamente. La SG fue de 66% vs. 76% (HR 1.76, 95% IC 1.10 – 2.831, p= 0.018) entre ambos grupos de tratamiento. Concluyendo que el esquema de epirrubicina (120 mg-m2) + ifosfamida (9 gr-m2) cada 21 días permanece como el de elección en tratamiento neoadyuvante.

ANNOUNCE: Ensayo fase III realizado con intención de corroborar los resultados obtenidos con olaratumab en su estudio fase II, en donde se encontró beneficio en supervivencia global en sarcomas de tejidos blandos en etapa avanzada, en combinación con doxorrubicina. Se administraron 8 ciclos de doxorrubicina asociada a olaratumab y posteriormente el anticuerpo monoclonal como mantenimiento hasta la progresión de la enfermedad vs. doxorrubicina + placebo. El objetivo primario fue la SG en la población por intención a tratar. Se reportó supervivencia de 20.4 vs. 19.8 (HR: 0.95, 95% IC: 0.69 – 1.31, p= 0.76) en el grupo experimental vs. control, respectivamente. La supervivencia libre de progresión fue inferior en el grupo experimental: 5.4 vs. 6.8 meses, por lo cual este anticuerpo no justifica su uso en una primera línea de tratamiento.

Como vemos, los principales estudios fase III fueron reportados como negativos en demostrar sus objetivos primarios. Se presentaron además algunos ensayos fase II, considerando los siguientes con resultados prometedores y que podrían avanzar a una siguiente fase de evaluación:

Ensayo fase I/II de pembrolizumab + doxorrubicina en pacientes vírgenes a tratamiento, con objetivos primarios de seguridad y tasas de respuesta, sometidos a seis ciclos de tratamiento combinado y posterior mantenimiento con pembrolizumab. Se incluyeron 37 pacientes, obteniendo una tasa de respuesta del 22% (con el objetivo de 29%) que no cumplió con lo proyectado. Se mostró enfermedad estable en un 59% y una supervivencia libre de progresión de 8.1 meses, lo cual es mayor a la cohorte histórica comparativa, que fue de 4.1 meses (p< 0.001), con lo cual podría considerarse una mayor evaluación con este tratamiento, además de que el esquema se reportó como bien tolerado y sin incremento en riesgo cardiovascular.

Estudio fase II de un solo brazo para evaluar la actividad de abemaciclib en liposarcoma desdiferenciado, dado que se ha documentado que la amplificación de CDK4 ocurre en más del 90% de los casos de liposarcoma bien diferenciado/desdiferenciado y se ha demostrado beneficio en ensayos previos. Se incluyeron 30 pacientes, un 50% vírgenes a tratamiento, 33% tratado con una línea previa y 17% con 2. La supervivencia libre de progresión (SLP) a 12 semanas fue de 76%; la mediana de SLP fue de 30.4 semanas; hubo 1 caso de respuesta parcial; la principal toxicidad grado 3-4 fue anemia, en un 37% de los casos, cumpliendo su objetivo, dado que buscaba una SLP a 12 semanas de al menos 60%. Por los resultados, este fármaco irá a evaluación en un estudio fase 3.

Se presentó un estudio fase II evaluando CMB305 (fármaco de inmunoterapia que consiste en un vector lentiviral diseñado para generar una respuesta inmune en el gen NY-ESO-1) que ha demostrado seguridad en estudios fase I, llegando a una mediana supervivencia global (SG) de 23 meses. Se evaluó seguridad y eficacia de CMB305 + atezolizumab vs. atezolizumab solo en pacientes con sarcoma sinovial y liposarcoma mixoide positivos a NY-ESO-1. Fueron 88 pacientes con enfermedad metastásica y al menos 2 líneas de tratamiento previo, con los resultados siguientes: SG de 18.2 vs. 18 meses (HR 1.21) en brazo combinado vs. Atezolizumab, respectivamente; SLP de 2.8 vs. 1.6 meses (HR 0.86, p= 0.49); tasas de respuesta de 4.4% vs. 0%; toxicidades grado 3 de 6.7% vs. 7%. Los tratamientos fueron bien tolerados, aunque sin mejoría significativa en parámetros evaluados. Cabe mencionar que los pacientes del manejo combinado y con sólo una línea previa de tratamiento tuvieron una mediana de SG de 24.9 meses vs. 17.7 meses en monoterapia con atezolizumab, por lo que podría explorarse este tratamiento en contexto de líneas más tempranas.

Hasta este momento no hemos tenido estudios que realmente cambien el manejo actual en sarcomas de tejidos blandos en etapa avanzada y se están evaluando nuevas opciones terapéuticas con intención de un tratamiento dirigido.

Dr. Yair Benjamín Baas Cabrera.

Oncólogo Médico.

Hospital de Oncología,

CMN IMSS Siglo XXI.

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