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Gastrointestinales

Lo mejor de ASCO 2019 en tumores gastrointestinales

Junio 27, 2019

En esta ocasión me permito compartir con ustedes introduciendo de alguna manera los puntos más importantes de este congreso, ASCO 2019, llevado a cabo en Chicago. Para el área de tumores gastrointestinales y en lo que respecta al cáncer colorrectal puntualizaré en cuatro estudios.

Se presentaron los resultados de cuatro ensayos aleatorizados en pacientes con cáncer de colon etapa II, de alto riesgo, que investigaron la duración de la quimioterapia adyuvante basada en oxaliplatino (3 vs. 6 meses) mediante un diseño de no inferioridad. Esto teniendo como antecedente los resultados del estudio IDEA, que demostró que la duración más corta del tratamiento es apropiada para algunos pacientes con cáncer de colon en estadio III. El objetivo primario del estudio fue evaluar la supervivencia libre de enfermedad, los grupos preespecificados fueron T4 (Sí vs. No) y disección ganglionar completa (Sí vs. No). De un total de 3,273 pacientes aleatorizados, de los cuales 1,254 tenían FOLFOX y 2,019 tenían CAPOX, la tasa de supervivencia libre de enfermedad a 5 años fue de 80.7% y 84.0% para el tratamiento de 3 y 6 meses, respectivamente, no logrando significancia estadística. Sin embargo, en el grupo de pacientes con capecitabine y oxaliplatino hay una tendencia al beneficio con 3 meses de este esquema. Los resultados son similares a lo que conocíamos del estadio III: un grupo de pacientes en los cuales se indiquen 3 meses con esquema capecitabine/oxaliplatino tiene beneficio.

Para el cáncer de colon se investigó el beneficio de la neoadyuvancia a través de los resultados del estudio FOxTROT, un ensayo multicéntrico aleatorizado con 1,052 pacientes con cáncer de colon etapa T3-T4. N0-N2 identificados por imagen con tumor sin obstrucción y operable, a quienes se les indicó tratamiento perioperatorio con FOLFOX comparado con cirugía inicial y adyuvancia. En cuanto a los resultados, se demostró una disminución del 13% en la disminución de la recurrencia a 2 años (p=0.11), lo cual fue el objetivo primario del estudio. También se demostró mayor grado de regresión histológica con 59%; asimismo, un incremento en la tasa de resecciones completas. La NAC para el cáncer de colon mejora los resultados quirúrgicos y ahora se puede considerar como una opción de tratamiento. Sin embargo, se requiere un seguimiento más prolongado, así como ensayos adicionales para confirmar los beneficios a largo plazo y optimizar la selección de pacientes.

En cuanto al cáncer de recto, se comentó sobre el beneficio de la terapia neoadyuvante total en cancer de recto distal localmente avanzado. Fue discutido el análisis de uno de los brazos en pacientes que habían recibido una inducción con FOLFOX, seguido de capecitabina concomitante a la radioterapia y veliparib. El objetivo fue valorar el impacto de reparadores de daño al DNA, en este caso veliparib, sobre la regresión tumoral a través de la evaluación del score NAR (subrogado de respuesta en cáncer de recto); sin embargo, no se encontraron diferencias y un mayor número de pacientes no terminó la radioterapia en el brazo experimental.

Para el cáncer de colon metastásico, el grupo italiano liderado por la Dra. Chiara Cremolini discutió la actualización del ensayo TRIBE 2 en el tratamiento de primera y segunda línea de cáncer colorrectal metastásico no resecable. El estudio comparó la secuencia de dobletes + bevacizumab secuenciados a la progresión, contra tripletes FOLFOXIRI + bevacizumab durante 8 ciclos, seguido de mantenimiento con bevacizumab fluoropirimidina y la reintroducción del mismo régimen después a la progresión de la enfermedad.

El objetivo fue la valoración de la segunda supervivencia libre de progresión (SVLP) tras un seguimiento de 30 meses. Se encontró una mejoría en la supervivencia de 27.6 meses a favor del triplete, frente a 22.6 meses con doblete y también favorece a la supervivencia libre de progresión. El esquema FOLFOXIRI/bevacizumab comparado con la administración secuencial como una estrategia de intensificación de tratamiento es consistente en eficacia; asimismo, los resultados favorecieron a pacientes con características de mal pronóstico (mutaciones RAS y BRAF, lado derecho, metástasis sincrónicas), por lo que puede ser considerado como una opción de tratamiento inicial en la práctica clínica.

En cuanto al cáncer de páncreas, el estudio POLO fase III demostró el beneficio de Olaparib como tratamiento de mantenimiento después de recibir aproximadamente 16 semanas de primera línea de quimioterapia a base de platino. Olaparib retrasó significativamente la progresión del cáncer de páncreas metastásico en pacientes con mutaciones del gen BRCA, en comparación con placebo, con una mediana de supervivencia libre de progresión de 7.4 meses frente a 3.8 meses. Después de dos años, el 22.1% de los enfermos que recibieron olaparib no tuvo progresión de la enfermedad, en comparación con el 9.6% de los tratados con placebo.

La combinación de Nab paclitaxel con gemcitabine ha mostrado su beneficio en pacientes con cáncer de páncreas metastásico en el estudio APACT. Se valoraron los resultados sobre este régimen adyuvante en pacientes resecados, reportando una supervivencia libre de enfermedad de 16.6 meses en pacientes que reciben la combinación, y 13.7 meses en pacientes con gemcitabine. La supervivencia global se reportó en 40 y 36 meses a favor de gemcitabine más nab paclitaxel, reportándose mayor neutropenia y fatiga, por lo que se considera una alternativa al tratamiento adyuvante en cáncer de páncreas resecado.

Para los pacientes con Cáncer de Vía biliar que reciben una primera línea con cisplatino/gemcitabine no hay una segunda línea estándar, sin embargo, en un estudio aleatorizado se reportó un importante beneficio en el porcentaje de pacientes vivos a 6 y 12 meses con el control sintomático y quimioterapia de segunda línea a base de esquema FOLFOX, lo cual es una conducta que se recomienda en colangiocarcinoma, donde las opciones de tratamiento son limitadas.

Para cáncer de tubo digestivo alto, el ensayo clínico fase III, KEYNOTE-062, valoró la eficacia de pembrolizumab como tratamiento de primera línea en pacientes con cáncer gástrico o de la unión gastro esofágica. Se asigaron 3 brazos de tratamiento, ya sea con pembrolizumab, pembrolizumab más quimioterapia o quimioterapia más placebo. Se analizó la determinación de PD-L1 del tumor mediante CPS (Combined Positive Score). En los pacientes con PDL > 10 la mediana de la supervivencia global fue de 17 meses para quienes recibieron pembrolizumab, en comparación con 11 meses del grupo de pacientes que recibió únicamente quimioterapia. Asimismo, el 39% de los pacientes que recibieron únicamente pembrolizumab estaban vivos después de 2 años, en comparación con el 22% de los que se trataron con quimioterapia. No hubo diferencias notables en la supervivencia entre esos 2 tratamientos para pacientes con CPS inferior a 10, por lo que tanto pembrolizumab como quimioterapia son opciones en pacientes con un CPS más bajo.

Dra. Consuelo Díaz Romero

Oncología Médica

Instituto Nacional de Cancerología

Tumores Digestivos

Estudio POLOFOxTROTKEYNOTE-062TRIBE-2

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