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Melanoma y otros tumores de la piel

Lo mejor de ESMO 2019 en melanoma

Octubre 17, 2019

Una nueva edición del Congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica ESMO 2019 tuvo sede en Barcelona este año entre el 27 septiembre y 1 octubre, teniendo nuevamente una gran oportunidad de mostrar a la comunidad científica oncológica mundial los últimos datos en investigación y en su representación los más de 29000 asistentes de más de 135 países.

Con relación a melanoma, se han expuesto y ofrecido actualizaciones de estudios muy interesantes en los escenarios tanto neoadyuvante, adyuvante y avanzado.

En neoadyuvancia, los estudios más relevantes fueron:

NCT02211131, un estudio randomizado fase II en 150 pacientes con melanoma EC IIIB-IVM1a con enfermedad medible y resecable, donde la intervención fue la aplicación intralesional de T-VEC (Talimogene Laherparepvec) previo a la cirugía planeada versus sólo cirugía. El objetivo primario es sobrevida libre de recurrencia y se entregaron los primeros datos a 2 años de seguimiento con sobrevida libre de recurrencia del 50.5% vs 30.2% a favor de T-VEC intralesional HR: 0.66 p=0.038, así como sobrevida global (OS) de 88.9% vs 77.4% HR: 0.49 p=0.05 teniendo en cuenta que OS es un objetivo secundario. Un dato interesante fue que 9 de los 13 pacientes que habían obtenido respuesta completa patológica, no presentaban recurrencia de enfermedad en el momento del análisis.

– El estudio OpACIN, un estudio fase Ib en el cual se quería explorar el beneficio en tasa de respuesta patológica (pRR), sobrevida libre de recurrencia y sobrevida global (SG) al ofrecer tratamiento neoadyuvante/perioperatorio versus adyuvancia en melanoma EC III, ofreciendo 2 ciclos de nivolumab (NIVO) + ipilimumab (IPI) pre y post cirugía versus 4 ciclos de NIVO+IPI posoperatorio.  Los datos a 3 años de seguimiento es que ninguno de los pacientes que consiguieron respuesta patológica (pRR=78%) han recaído, el 90% de pacientes presentaron toxicidad grado 3-4, sobrevida libre de recurrencia del 80% vs 60% y SG del 90% vs 70% respectivamente.  Este estudio nos sugiere que pRR puede ser un buen marcador subrogado para sobrevida libre de recurrencia y SG en estudio posteriores en neoadyuvancia.

OPACIN-NEO, un estudio fase II, donde se buscaba la dosis optima de NIV+IPI en neoadyuvancia, paralelamente se realizó un estudio de biomarcadores de respuesta, con datos a 18 meses de seguimiento, observándose 1/64 (2%) recaídas en quienes habían tenido respuesta patológica y 13/21 (62%) en quienes no la habían tenido.  Además, un elevado score de interferón gamma (IFN-γ) se asoció a mejor respuesta patológica y menos riesgo de recurrencia, ello sumado a una elevada carga Mutacional del Tumor (TMB) podríamos identificar los mejores candidatos para neoadyuvancia con NIVO+IPI. El camino a los estudios en fase III está hecho.

En la adyuvancia hay que mencionar 2 estudios:

INMUNED, un estudio del grupo alemán  fase II randomizado, doble ciego, en paciente con melanoma EC IV sin evidencia de enfermedad (NED) donde se randomizaron a 3 ramas:  NIVO(A), NIVO+IPI(B) y placebo(C), realizándose el análisis de datos a los 24 meses de seguimiento y una sobrevida libre de recurrencia de 70% para NIVO+IPI, 42% NIVO monoterapia y 14% en grupo placebo, con una mediana aún no alcanzada a 2 años.  Dentro del análisis exploratorio el subgrupo BRAF mutado presenta un mejor RFS (44%, 87%), que los BRAF no mutados (38%, 56%,) en las ramas A y B randomizados, siendo distinto en la rama placebo. Es importante mencionar que la toxicidad asociada a NIVO+IPI llevo a una discontinuación de aproximadamente el 79% de pacientes de esa rama, y con solo un máximo de 2 dosis en cerca de la mitad de las pacientes en la misma.

– Se entregó la actualización de los datos a 3 años de seguimiento del estudio CheckMate-238, que enfrentó 1:1 NIVO vs IPI en adyuvancia a pacientes con EC IIIB, IIIC y IV resecados completamente en la cual se sostiene el HR 0.68 p=<0.0001 (previo HR 0.66 p=<0.0001 ASCO2018) y con una sobrevida libre de recurrencia de 58% vs 45% a favor de nivolumab. Por lo que se confirma la superioridad de nivolumab en monoterapia frente a ipilimumab.

En el escenario avanzado:

– Se mostraron los datos actualizados del estudio CheckMate-067 tras un seguimiento de 5 años donde se randomizó a NIVO+IPI vs NIVO vs IPI, donde la mediana de sobrevida global no ha sido aún alcanzada para la rama NIVO+IPI con HR:0.83 y con 52% pacientes aún vivos. La supervivencia libre de progresión (SLP) con una mediana de 11.5 meses con un HR:0.79 en la rama de NIVO+IPI frente a 6.9 meses de NIVO y con un HR:0.42 frente a 2.9 meses de IPI. Estos resultados son independientes del estatus BRAF y expresión de PD-L1, es decir, no sería necesario tener estos datos para iniciar tratamiento a nuestros pacientes.  NIVO+IPI al momento es el único esquema de manejo que puede ofrecer una sobrevida global mayor a 60 meses en enfermedad avanzada en más de la mitad de los pacientes en esa rama, lo que será un reto para enfrentar en los próximos estudios, intentando llevar al melanoma avanzado hacia la cronicidad.

ABC, es un estudio fase II randomizado, en pacientes con melanoma y metástasis cerebrales, una población muy seleccionada, sin tratamiento previo, sin necesidad de corticoides o de requerirlo a < 10mg prednisona  y asintomáticos, se aleatorizó a NIVO+IPI vs NIVO, donde el objetivo primario fue la  tasa de respuesta  intracraneal, y los datos luego de 3 años en tasa de respuesta fue de 59% vs 21% y PFS 48% vs 14%, en ambos casos a favor de NIVO+IPI.

Además, existen varios reportes de búsqueda de biomarcadores predictores de respuesta a tratamiento, intención de combinar inmunoterapia con terapias locales y otras estrategias, aún con reportes muy preliminares que nos irán mostrando el camino de mejor optimización del uso de los fármacos e identificación de subpoblaciones de pacientes en las cuales emplearlas con mayor tasa de éxito.

Ha sido el resumen en melanoma ESMO19 y estamos seguros de que tendremos novedades y nueva data que compartir con ustedes en los próximos congresos internacionales.

Dr. Walter Li Torres

Oncología Médica

Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

Lima. Perú

CheckMate-067ChecKMate-238ipilimumabnivolumabOpACINOPACIN-NEOWalter Li Torres

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