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Hematología

Recomendaciones para el manejo de pacientes con leucemia aguda / síndrome mielodisplásico en la era COVID-19

Mayo 28, 2020

Dra.  Nidia Paulina Zapata Canto (1)

Dr. Víctor Itai Urbalejo Ceniceros (2)

Dr.  Ramiro Espinoza Zamora (3)

Dra.  Myrna Candelaria Hernández (4)

Dr.  Eduardo Emir Cervera Ceballos (5)

  1. Clínica Leucemia Aguda Mieloide lnstituto Nacional de Cancerología, México
  2. Clínica de Leucemia Aguda Linfoblástica, Instituto Nacional de Cancerología, México
  3. Clínica de Adolescentes, Instituto Nacional de Cancerología, México
  4. Clínica de Síndrome Mielodisplásico, Instituto Nacional de Cancerología, México
  5. Director de Docencia, Instituto Nacional de Cancerología, México

Introducción

Ante la emergente enfermedad conocida como COVID-19, causada por el virus SARS-CoV2, ha cambiado la vida del mundo como lo conocemos, a llevarnos a cambiar nuestro estilo de vida y aprender a protegernos de una enfermedad invisible.

Los primeros casos reportados en diciembre de 2019 en la ciudad de Wuhan, China, nos han llevado a conocer un poco a lo que nos estamos enfrentando hoy en día y con la experiencia de otros países para poder adaptar el tratamiento de nuestros pacientes de acuerdo con las probabilidades de supervivencia e incluso curación.

Sabemos que nadie está exento de adquirir esta enfermedad, sin embargo, existen   algunos   grupos   mucho más vulnerables   que otros dentro de los diferentes rangos de edad, comenzando a los 20 años en adelante y de acuerdo con las comorbilidades se incrementa el riesgo de que esta enfermedad sea más letal.

Dentro de los análisis y conclusiones que se llevaron a cabo en China en cuanto al tratamiento de los pacientes con cáncer tenemos 3 propuestas:

  1. Posponer intencionalmente la quimioterapia o cirugía electiva en pacientes con neoplasias estables.
  2. Protección personal   tanto   para los pacientes como para el personal de salud que atiende a los pacientes.
  3. Este grupo de pacientes debe de tener un seguimiento mucho más intensivo para diagnosticar de manera más temprana los casos positivos e iniciar el tratamiento de manera oportuna y temprana para controlar la evolución de la enfermedad. (1)

Los primeros reportes de los pacientes con cáncer son del grupo de Yu J.  Y colaboradores, dentro de una población de pacientes de 1524, reportó una incidencia del 0.79%, siendo reportada la incidencia de COVID-19 en la población general del 0.37%.

Los   pacientes   tenían   las   siguientes características: mediana de edad 66 años (48 – 78 años) se reportaron 12 pacientes, siendo la mayoría de los pacientes portadores de tumores sólidos, habiendo recibido tratamiento con quimioterapia +/- inmunoterapia.  (2)

En el artículo de Zhou F. y colaboradores reporta 191 casos, 48% de las pacientes cursaban con comorbilidades, 30% hipertensión, diabetes 19%, enfermedad coronaria 8%, siendo este grupo de pacientes de la población general, sin cáncer. Se reporta ciertos marcadores de mal pronóstico entre los que cabe destacar: dímero D >1000, linfopenia < 600/mcL. y ferritina >1000cg/L. (3)

Priorizar tratamiento anti-cáncer

Todos los centros deben de evaluar su capacidad asistencial y nivel de ocupación, se deberá de posponer 4-6 semanas todo procedimiento no urgente, todo paciente con síntomas deberá ser muestreo de PCR para virus respiratorios y SARS-CoV-2. Ante la presencia de síntomas los pacientes con cáncer deberán de acudir al hospital para internarse.  (4)

Medidas en los pacientes con cáncer

  1. No se recomienda la presencia de cuidadores o familiares durante la hospitalización (salvo pediatría o causas de fuerza mayor).
  2. Visitas están prohibidas.
  3. Muestreo de pacientes y cuidados seriados (en caso de que el cuidador sea positivo, deberá abandonar el hospital y continuar vigilancia en domicilio).
  4. Se deberá utilizar por el personal médico, enfermería, químicos y todas las personas implicadas en la atención del paciente, mascarilla (N-95 en casos + para COVID-19 y mascarilla quirúrgica en los casos negativos), batas desechables y guantes.
  5. No se deberá utilizar presión positiva en las habitaciones de los pacientes.
  6. Se deberá de utilizar presión negativa en las habitaciones de los pacientes.
  7. Mantener vacunas para influenza y neumococo actualizadas.
  8. Consultas de seguimiento por telemedicina.
  9. Avisar al servicio de UCI el pronóstico oncológico del paciente para reforzar esfuerzos.
  10. Todos los pacientes se les deberá realizar un EKG en aquellos COVID-19+ por riesgo de prolongación de QT.
  11. Evitar medicamentos como ibuprofeno y tiazolidinadiones, esteroides (revisar cada caso en particular), evitar IECA2, ya que aumenta niveles de ECA2, receptor de entrada COVID-19, SEC (Sociedad Europea de Cardiología) no existe evidencia de efecto deletreo, sin embargo, recomienda el uso de bloqueadores de canales de Ca como opción.
  12. En aquellos casos que es imposible retrasar el tratamiento anti-cáncer y que son COVID-19+, se deberá de iniciar tratamiento antiviral junto con el tratamiento oncológico.
  13. Todo paciente se deberá monitorizar Dímero D, Ferritina y PCR de manera semanal, en caso de tener medición de IL-6 realizarla
  • IL-6: DHL, Dímero D, PCR elevados.
  • IL-1: Ferritina alta y linfopenia.

   14. La ferritina en   pacientes   onco-hematológicos ya que muchas veces esta puede estar elevada por la enfermedad oncológica y no ser un marcador tan fidedigno. (5)

Tratamientos pacientes COVID-19

Recomendaciones del grupo italiano para tratamiento de leucemias

Recomendaciones LAL grupo americano

Recomendaciones LAM grupo americano

Recomendaciones de visitas de seguimiento y procedimientos

  • Se dará consulta de seguimiento únicamente a aquellos casos de toxicidad por quimioterapia.
  • Todos los pacientes que se encuentra en vigilancia se postergará la consulta 6 semanas.
  • Solo se indicará aspirado de médula ósea de seguimiento a aquellos casos con síntomas o sospecha de recaída.
  • En los casos que sea posible se dará consulta por telemedicina.

Síndrome Mielodisplásico

La neutropenia y defectos en la función de los neutrófilos incrementan el riesgo de infecciones bacterianas y micóticas, así como virales.  Estudios iniciales mostraron que los pacientes con trasplante alogénico y SMD tenían mayor riesgo de infecciones virales, incluyendo coronavirus, y sugiere que la presencia de linfopenia es un factor de riesgo para hospitalización y posiblemente deterioro ventilatorio.  (7)

Transfusiones en pacientes con síndrome mielodisplásico.

  • Utilizar el uso de estimulantes de eritropoyesis (eritropoyetina, luspatercept), preferentemente sobre la transfusión de paquetes globulares.
  • Utilizar el uso de estimulantes de trombopoyesis, preferentemente sobre la transfusión de plaquetas y restringir estas últimas para pacientes con hemorragia potencialmente letal.
  • Evitar la transfusión de hemoderivados por el resultado de la biometría hemática: transfundir concentrados eritrocitarios en pacientes sintomáticos y/o aquéllos con padecimientos cardiopulmonares y hemoglobina < 7 g/dl.
  • En condiciones de desabasto de hemoderivados, se sugiere priorizar su uso para pacientes que reciben un tratamiento dirigido a su padecimiento (desmetilantes, etc), sobre aquéllos que se encuentran en manejo de soporte.

Consultas    médicas   para   pacientes con mielodisplasia.

  • En lo posible, disminuir la asistencia de estos pacientes a hospitales. Los pacientes que se encuentren estables podrán diferir sus consultas de seguimiento.
  • Para los pacientes que se encuentran en tratamiento activo y que no es posible retrasar la visita médica, se sugiere favorecer la toma de laboratorios a domicilio, en caso de no ser posible, se sugiere que este procedimiento y la revisión médica sean el mismo día.

Manejo de la neutropenia febril durante la pandemia COVID-19

  • Los pacientes con mielodisplasia tienen un mayor riesgo de adquirir infecciones potencialmente letales. Es fundamental una evaluación clínica, con cultivos y estudios de imagen.  Se sugiere realizar la prueba para COVID-19 de acuerdo con las guías institucionales.
  • EI manejo inicial es con antibióticos de amplio espectro y adicionar antivirales, antimicóticos, de acuerdo con la sospecha clínica y resultados de cultivos.
  • El uso de terapia antiviral, dirigida a otro tipo de infecciones virales debe hacerse de acuerdo con la guía institucional.
  • Se sugiere valorar cada caso de manera individual, en cuanto al uso de factores estimulantes de colonias, en una proporción de riesgo/beneficio.

Tratamiento de COVID-19 en el paciente con mielodisplasia:

  • No existe evidencia de que la administración de antivirales de forma profiláctica sea útil para prevención de COVID-9 en pacientes inmunosuprimidos.
  • Oseltamivir no es eficaz para el tratamiento de COVID-19. Se ha reportado el uso de cloroquina, remdesivir, lopinavir en pacientes con COVID-19. Sin embargo, ninguna de estas recomendaciones se encuentra aprobada, ni estudiada en pacientes con mielodisplasia.

Bibliografía

  1. The Lancet, March   2020, Vol   21: 335-336
  2. Jing Yu, MD, Wen Ouyang, MD, Melvin   L.   K.   Et al.   SARS-CoV-2 Transmission in Patients With Cancer at a Tertiary Care Hospital in Wuhan, China. JAMA Oncology Published online March 25, 2020
  3. Fei Zhou*, Ting Yu*, Ronghui Du*, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospectivecohort study.   Lancet 2020; 395: 1054-62
  4. NICE Covid-19 rapid guideline: delivery of systemic anticancer treatments Published march 20, 2020
  5. Guías GETH Versión 02, 24 marzo 2020.   ACTUACIN    FRENTE A COVID19 EN RECEPTORES DE TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYETICOS Y PACIENTES ONCOHEMATOLGICOS
  6. Stock W, Patel A, Dwyer K, et al. COVID-19 and ALL. America Society of Hematology
  7. COVID-19 and Myelodysplastic Syndromes: nd-myelodysplastic- syndromes (revisado el 8 de abril, 2020)
  8. https:/ / www.asco.org/asco-coronavirus-information/care-individuals-cancer-during-covid-19
  9. CDC at https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/
  10. FDA at https://www.fda.gov/emergency-preparedness-and-response/mcm-issues/coronavirus-disease-2019-covid-19
  11. NIH at https://www.nih.gov/health-information/coronavirus
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