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Mama

Lo mejor de ESMO 2020 en cáncer de mama

Septiembre 28, 2020

Se presentaron trabajos que tienen el potencial de cambiar el estándar de cuidado. Resumimos aquí los más importantes.

Los inhibidores del punto de control en cáncer de mama.

Los inhibidores del punto de control van aumentando su participación en cáncer de mama, por el momento en triple negativos. Los hallazgos presentados en el Congreso Virtual ESMO 2020 en cáncer de mama triple negativo mostraron algunos resultados controversiales. Por primera vez se demostraron los beneficios a largo plazo en algunos pacientes, pero también se destacaron las aparentes diferencias de eficacia cuando se utilizan quimioterapias diferentes.

En el ensayo de fase III: IMpassion130, los datos finales de supervivencia global (SG) de pacientes con cáncer de mama triple negativo localmente avanzado o metastásico no tratados previamente, mostraron una extensión clínicamente significativa de 7.5 meses con atezolizumab-nab-paclitaxel frente a placebo en pacientes con PD-L1 positivo (25.4 vs. 17.9; [HR] 0.67) (1).

Por el contrario, en pacientes negativos para PD-L1, no se observaron signos de eficacia. Las tasas de supervivencia a 3 años con atezolizumab-nab-paclitaxel versus placebo fueron del 36% y 22% en la población PD-L1, lo que demuestra por primera vez el beneficio duradero de atezolizumab en este grupo (PD-L1 positivo) (1).

El estudio IMpassion131 fue un ensayo fase III, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en primera línea a recibir paclitaxel ± atezolizumab para pacientes con cáncer de mama triple negativo. En este estudio clínico,  la combinación de atezolizumab y paclitaxel no redujo significativamente el riesgo de progresión del cáncer y muerte en comparación con placebo y paclitaxel en la población PD-L1 positiva (2).

La supervivencia libre de progresión (SLP) no fue significativamente diferente con atezolizumab más paclitaxel frente a placebo en la población PD-L1 positiva (6.0 vs. 5.7 meses; HR: 0.82; p= 0.20). Además, no mejoró la SG frente a placebo, que fue un criterio de valoración secundario, en ninguna de las poblaciones (2).

¿Por qué las diferencias? No está claro. Aunque el mecanismo subyacente sigue sin estar claro, las hipótesis son: una activación diferente de los macrófagos, una posible asociación con los niveles de linfocitos que infiltran el tumor al inicio del estudio o el requerimiento de esteroides para el paclitaxel.

Neoadyuvancia.

IMpassion031, estudio fase III, multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo en pacientes con cáncer de mama triple negativo de alto riesgo que evalúa la eficacia y seguridad de atezolizumab neoadyuvante (3).

La rama experimental estuvo compuesta por  atezolizumab más quimioterapia vs. placebo más quimioterapia. Se aleatorizaron 1:1 a 333 pacientes en total, 165 pacientes en la rama activa y 168 en la rama control. La respuesta patológica completa se observó en el 68.8 vs. 49.3% respectivamente, por lo que fue un estudio positivo (3).

La supervivencia libre de eventos fue un criterio de valoración secundario y no se alcanzó en ninguno de los brazos (3).

En todos los casos de adyuvancia y neoadyuvancia, la toxicidad fue mayor en la rama con atezolizumab, siendo de grado 3 y 4 en un 20%, la cual se agregó a la toxicidad habitual de la quimioterapia. Las más frecuentes fueron neutropenia, neutropenia febril, alopecia y anemia; a las que se agregaron diarrea, neumonitis y trastornos endocrinos en la rama de atezolizumab (3).

Nuevas drogas.

El estudio ASCENT, estudio abierto y aleatorizado, comparó sacituzumab govitecan (un anticuerpo conjugado/fármaco) con agente único a elección del investigador entre capecitabina, eribulina, vinorelbina o gemcitabina en 468 pacientes con cáncer de mama triple negativo en recaída, sin metástasis cerebrales, después de dos o más quimioterapias previas (incluido un taxano) para enfermedad metastásica (4).

La mediana de SLP fue significativamente más prolongada con sacituzumab govitecan (5.6 vs. 1.7 meses [HR] 0.41; p <0.0001). Los criterios de valoración secundarios de la eficacia también mejoraron significativamente. La mediana de SG fue de 12.1 meses con sacituzumab govitecan y de 6.7 meses con la quimioterapia elegida (HR 0.48; p <0.0001); mientras que las tasas de respuesta objetiva fueron del 35% y 5%, respectivamente (p <0.0001) (4).

La toxicidad incluyó neutropenia (51% versus 33%), diarrea (10% versus <1%), leucopenia (10% versus 5%) y neutropenia febril (6% versus 2%). No hubo muertes  reportadas relacionadas con la droga (4).

Inhibidores de C4/C6.

Se presentaron dos estudios de adyuvancia muy importantes por el número de pacientes con resultados disímiles. Un estudio lamentablemente negativo:

PALLAS: Palbociclib Collaborative Adjuvant Study, fue negativo (5).

Un ensayo aleatorizado fase III de palbociclib con terapia endocrina adyuvante estándar versus terapia endocrina adyuvante estándar sola para el cáncer de mama temprano HR +/HER2- (5).

Más de 400 sitios clínicos participantes en 21 países alistaron a un total de 5,796 pacientes de estadio IIB/III. De ellos, 4,754 (82.5%) habían recibido quimioterapia previa.  La mediana de seguimiento de 23.7 meses de supervivencia libre de enfermedades invasivas a 3 años fue del 88.2% para P y TE, y del 88.5% para TE sola (HR: 0.93), cruzando un límite de utilidad preespecificado (5).

No se observó ningún beneficio dentro de los subgrupos clínico-patológicos. La neutropenia de grado 3 o 4 fue más común con P (61.3% frente a 0.4%), en la rama de palbociclib. Otras toxicidades de todos los grados que ocurrieron con mayor frecuencia incluyeron leucopenia, fatiga, trombocitopenia, anemia, infección del tracto respiratorio superior y alopecia. El 42.2% de los pacientes interrumpieron el tratamiento con P antes de los 2 años de duración planificados, principalmente debido a eventos adversos (5).

Estudio monarchE, un estudio positivo.

Es la primera demostración de que un inhibidor de C4/C6 es útil en adyuvancia (6).

Estudio fase III en cáncer de mama temprano de alto riesgo con receptor hormonal positivo (RH+) y receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 negativo (HER2-) (6).

Incluyó a 5,637 pacientes con cáncer de mama con factores de riesgo clínicos y/o patológicos que los ponían en alto riesgo de recaída. Después de completar su tratamiento primario fueron aleatorizados de forma abierta a abemaciclib más terapia endocrina o terapia endocrina sola (6).

Con 22 meses de seguimiento, el 11.3% de los pacientes del grupo de control tuvieron una recaída en comparación con el 7.8% de los del grupo con abemaciclib, una diferencia absoluta del 3.5% que se traduce en una reducción del riesgo del 25.3% (6).

Un total de 463 (16.6%) de los pacientes interrumpieron el uso de abemaciclib debido a eventos adversos, la diarrea y la neutropenia fueron las toxicidades predominantes (6).

Dr. Luis Fein

Oncólogo clínico

Presidente del grupo Argentino de Investigación Clínica en Oncología

Rosario, Argentina

Referencias:

  1. Emens L.A., Adams S., Barrios C.H., y cols. IMpassion130: Final OS analysis from the pivotal phase III study of atezolizumab + nab-paclitaxel vs placebo + nab-paclitaxel in previously untreated locally advanced or metastatic triple-negative breast cancer. Presentado en ESMO 2020, abstract LBA16.
  2. Miles D.W., Gligorov J., André F., y cols. Primary results from IMpassion131, a double-blind placebo-controlled randomised phase III trial of first-line paclitaxel (PAC) ± atezolizumab (atezo) for unresectable locally advanced/metastatic triple-negative breast cancer (mTNBC). Presebtado en ESMO 2020, abstract LBA15
  3. Harbeck N., Zhang H., Barrios C.H., y cols. IMpassion031: Results from a phase III study of neoadjuvant (neoadj) atezolizumab + chemotherapy in early triple-negative breast cancer (TNBC). Presentado en ESMO 2020, abstract LBA11.
  4. Bardia A., Tolaney S.M., Loirat D., y cols. ASCENT: A randomized phase III study of sacituzumab govitecan (SG) vs treatment of physician’s choice (TPC) in patients (pts) with previously treated metastatic triple-negative breast cancer (mTNBC). Presentado en ESMO 2020, abstract LBA17.
  5. Mayer E.L., Gnant M.I., DeMichele A., y cols. PALLAS: A randomized phase III trial of adjuvant palbociclib with endocrine therapy versus endocrine therapy alone for HR+/HER2- early breast cancer. Presentado en ESMO 2020, abstract LBA12.
  6. Johnston S. R. D., Harbeck N., Roberto HEgg., y cols. Abemaciclib Combined With Endocrine Therapy for the Adjuvant Treatment of HR+, HER2−, Node-Positive, High-Risk, Early Breast Cancer (monarchE). Journal of Clinical Oncology. Publicado en línea el 20 de septiembre de 2020.
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