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Gastrointestinales

TOP ASCO 2021: Tumores gastrointestinales

Junio 23, 2021

Debido a la situación de pandemia, por segunda ocasión se realizó otra edición virtual del congreso de la Sociedad Americana de Oncología del 4 al 8 junio 2021. En lo que respecta a los tumores gastrointestinales, se mostraron datos importantes, a continuación detallaré brevemente lo más relevante en estas neoplasias digestivas.

Para los tumores de tubo digestivo superior tenemos el estudio CheckMate 648, un ensayo con 3 brazos de tratamiento: nivolumab 3 mg/kg + ipilimumab 1 mg/kg (A); nivolumab 240 mg + quimioterapia a base de platino/5FU (B) vs. quimioterapia (C) en primera línea de cáncer epidermoide de esófago metastásico o irresecable. El objetivo primario fue valorar la SG entre pacientes con PD-L1 ≥1%. En cuanto a las características de la población, la expresión de PD-L1 <1% fue 51% en los 3 brazos, 70% asiáticos. La mediana de duración del tratamiento fue de A: 2.8 meses, B: 5.7 meses y C: 3.4 meses. La mediana de SG fue significativamente mejor para los pacientes que recibieron nivolumab más quimioterapia (nivo+QT) y nivolumab más ipilimumab (nivo+ipi) en comparación con quimioterapia (QT) sola (15.4 y 13.7 meses, respectivamente, en comparación con 9.1 meses). Con una disminución del riesgo de muerte del 46% para el brazo de nivo+QT.
Los Eventos Adversos (EA) con nivo+QT fueron náusea, hiporexia y estomatitis; los EA con nivo+ipi fueron rash, prurito e hipotiroidismo. Se reportó mayor interrupción de tratamiento con la combinación nivo+QT. Los EA inmunomediados G3-4 fueron <6%.
Se concluye que nivolumab es el primer anti-PD-1 en demostrar incremento de SG y larga duración de la respuesta en combinación con QT o ipilimumab vs. QT sola. Nivo+QT o nivo+ipi podrían ser una potencial primera línea en cáncer epidermoide de esófago; algunas consideraciones para la selección de estos tratamientos se asocian a la tolerancia y carga tumoral.

El análisis de resultados del ensayo FIGHT: bemarituzumab + FOLFOX vs. FOLFOX en primera línea para pacientes con adenocarcinoma gástrico o de la unión gastroesofágica, FGFR2b positivo. Bemarituzumab (bema), el primer anticuerpo monoclonal IgG1 humanizado de su clase, que se une selectivamente a FGFR2b, que inhibe la unión del ligando y media la citotoxicidad mediada por células dependiente de anticuerpos. La combinación de bema + FOLFOX demostró una SG de 19.2 vs. 13.5 meses con FOLFOX, con un HR de 0.6 en ITT, en expresión >5% la supervivencia aún no se ha alcanzado vs. 12.5, en >10%: 25.4 vs. 11.1 meses.
Alteraciones corneales fueron los EA mayormente reportados. Los resultados son alentadores, FGFR2b se perfila como un nuevo biomarcador emergente y terapéutico, sin embargo, se necesitan de más estudios para cambiar la práctica clínica.

En adyuvancia para cáncer de esófago, se realizó el estudio CheckMate 577: nivolumab (240 mg cada 2 semanas por 16 semanas, seguido de 480 mg cada 4 semanas por 1 año) adyuvante en cáncer de la unión gastroesofágica o esófago resecado (adeno o epidermoide). El impacto de la adyuvancia después de tratamiento trimodal neoadyuvante no estaba bien establecido, con nivolumab adyuvante se demostró beneficio en SLP de 22.4 meses vs. 11 meses (HR 0.69, p= 0.0003), con una disminución del riesgo de muerte o recurrencia del 31% e incremento de la SLP al doble.
La supervivencia libre de metástasis fue de 28.3 meses vs. 17.6 meses (HR 0.74); las recurrencias a distancia ocurrieron en el 29% vs. 39% de los pacientes y las locorregionales en el 12% vs. 17%, en comparación con placebo.
La aparición de los EA ocurrió dentro de las 6 a 13 semanas, con una mediana de resolución de 3 a 21 semanas.
En definitiva, hay una reducción de recurrencia o muerte del 26% e incremento del doble de la SLP. El beneficio se observó a través de todos los subgrupos, sin EA diferentes a los ya conocidos y con calidad de vida aceptable. En la actualidad esta terapia adyuvante es un nuevo estándar de tratamiento.

NEO-AEGIS: Neoadyuvancia en adenocarcinoma de esófago o de la unión gastroesofágica con QT/RT (B) (CROSS/41.4 Gy en 23 Fx) vs. quimioterapia perioperatoria (A) (MAGIC o FLOT).
Se analizaron los resultados preliminares para la SG a 3 años del grupo A: 57% vs. B: 56% (HR 1.02).
Se reportó mayor toxicidad en el brazo de QT perioperatoria, presentando neutropenia, diarrea y vómito. Hubo una mayor tasa de complicaciones postoperatorias en el brazo de QT/RT.
La conclusión de este análisis es que no tenemos evidencia de que la QT perioperatoria sea inferior que la QT/RT, aunque se observó mejoría en las tasas de respuesta, R0 y respuestas ganglionares con el brazo de CROSS. Esperaremos resultados futuros, aún no contamos con el mejor esquema de neoadyuvancia/perioperatorio.

Pembrolizumab/quimioterapia + QT/RT y pembrolizumab vs. quimioterapia neoadyuvante en adenocarcinoma de esófago llevados a cirugía y seguido de pembrolizumab por 1 año.
Se tienen los datos de las respuestas patológicas asociados a la SLP, mismos que presentaron una respuesta patológica mayor (MPR, por sus siglas en inglés) del 48.7%, con SLP a 1 año: 100%, SG 1 año: 93.8% vs. no MPR SLP 1 año: 23.5% (p= 0.001) y SG 1 año: 62.5% (p= 0.04).
Pembrolizumab es seguro en QT/RT preoperatoria en adeno esófago ELA, se asocia a mayores respuestas patológicas que se relacionan a un incremento en SG y SLP. Los cánceres de esófago tienen mayor MPR que los de la unión esófago gástrica.

Para cáncer de colon hubo interesantes resultados del ensayo KEYNOTE-177, con el reporte final de supervivencia global: pembrolizumab vs. quimioterapia ± bevacizumab o cetuximab en pacientes con inestabilidad microsatelital en Cáncer Colorrectal metastásico (CCRm).
Ya conocíamos el beneficio en la mSLP de pembro (16.5 vs. 8.2 meses con QT; HR 0.60, p= 0.0002), menor incidencia en EA y mejor calidad de vida, lo cual hizo que se aprobará en primera línea.
La mediana de SLP2 (del tiempo de aleatorización a la progresión en la siguiente línea de tratamiento) fue de 54 vs. 24.9 meses (HR 0.61). Las tasas de respuesta reportadas fueron de 45.1% vs. 33.1%; la mediana de duración aún no se alcanzó para pembrolizumab vs. 10.6 meses con QT; los pacientes con duración >24 meses fue de 83.5% vs. 33.6%. La media de supervivencia global no fue alcanzada vs. 36.7 meses; a los 36 meses: 61% vs. 50% (HR 0.74, p= 0.0359).
Podemos concluir que pembrolizumab mejoró la SLP, sin embargo, no mejora SG (está asociada a reducción de muerte no significativa HR para SG: 0.74, p=0.0359, no alcanza significancia estadística, probablemente por el crossover del 60%). Se reportaron menos EA G3 (22% vs. 66%), mejor modo de aplicación (cada 3 semanas e infusión de 30 minutos), siendo un estándar en primera línea de tratamiento en MSI-H/dMMR para pacientes con CCRm.

FOCUS4-N: mantenimiento con capecitabina vs. monitoreo activo en pacientes con enfermedad estable o respuesta a las 16 semanas de la primera línea de tratamiento.
Con una población en la cual el 40% habían recibido FOLFIRI en primera línea y 12% habían recibido anti-EGFR, 127 pacientes se analizaron para capecitabina y 127 en monitoreo activo. La SLP fue de 3.8 vs. 1.8 con vigilancia (HR 0.40, p<0.0001). Se reportó una SG de 13.9 vs. 13.3 meses con vigilancia (HR 0.87, p= 0.37; no diseñado para detectar diferencias en SG). Hubo mayor toxicidad con capecitabina, pero sin deterioro en la calidad de vida.
Es una alternativa para las vigilancias activas, ya que aparentemente no se compromete la SG, pero se requiere más seguimiento. En este estudio no se evalúa el usar bevacizumab de mantenimiento.

Estudio DESTINY-CRC01: trastuzumab/deruxtecan (T-DXd) en CCRm HER2 sobreexpresado.
Antecedentes: No hay terapias aprobadas para HER2 CCR (sólo es el 2-3% de la población, tiene peor pronóstico y menor beneficio entre las terapias anti-EGFR). Resultados preliminares demuestran que T-DXd 6.4 mg/kg cada 3 semanas tienen actividad antitumoral (IHC+++, ++, ISH+).
Diseño: >2 líneas previas, terapia anti-HER 2 estaba permitida (no se pierde la expresión de HER2 después de la progresión con terapia anti-HER).
Cohorte A: HER2, IHC3+/IHC2+/ISH+; cohorte B: HER-2 IHC2+/ISH-; cohorte C: HER2 IHC1+.
Población: Tratamiento previos: irinotecán 100%, oxaliplatino 95%, cetuximab/panitumab 95%, bevacizumab 75-85%, anti-HER2 30% solo la cohorte A, mediana de líneas previas.
Los datos demuestran las siguientes respuestas: cohorte A: 24%, B: 0%, C: 0%. Tasa de control de la enfermedad: A: 83%, B: 60%, C: 22.2%. La mediana de duración de la respuesta fue de 7 meses para la cohorte A. La mediana de duración del tratamiento: A: 5.1, B: 2.1, C: 1.4 meses.
Con una SLP: A: 6.0, B: 2.1, C: 1.4, y una mSG en meses de A: 16.5, B: 7.3, C: 7.7.
Los principales EA fueron la enfermedad intersticial con 9.3% (G5 3.5%).
Como conclusión se considera una actividad prometedora para la Cohorte A: Respuestas Objetivas 45.3%, Duración de la Respuesta: 7 meses, SLP de 6.9 meses, SG de 15.5 meses, sin beneficio en cohortes B y C.

Cáncer colorrectal: detección de enfermedad mínima residual con ADN tumoral circulante (ADNc).
La determinación de ADNc se ha asociado como un biomarcador no invasivo para detectar enfermedad mínima residual y estratificar a los pacientes con CCR que tienen altas probabilidades de recaer.
El estudio reclutó pacientes diagnosticados con CCR en estadio II-III (n= 122), incluyendo pacientes con cáncer de recto que recibieron radioterapia neoadyuvante. A todos los pacientes se les resecó el tumor primario y el 56% recibió quimioterapia adyuvante. Se recolectaron muestras de plasma (n= 244) antes de la cirugía o quimio/radioterapia neoadyuvante y después de la cirugía.
La mediana de seguimiento para la supervivencia fue de 15.48 meses. Se detectó ADNc antes del tratamiento en el 93.4% de los pacientes, el estado del ADNc postoperatorio antes de la quimioterapia adyuvante se midió en 107 pacientes, de los cuales el 13% tenía enfermedad residual mínima positiva, y una recaída fue detectada en el 42.9%. Para estadio III (n=64), el 45.4% con enfermedad mínima residual presentó recurrencia.
En el análisis multivariado, el estado del ADNc fue el factor pronóstico más significativo asociado con la recurrencia libre de progresión (HR 28.8, IC del 95%: 3.5-234.1; p <0.001). La detección temprana de enfermedad mínima residual es un factor pronóstico a considerar en futuros estudios de adyuvancia, así como en el pronóstico de los pacientes.

 

Dra. Consuelo Díaz Romero
Oncología Médica
Tumores Digestivos, Instituto Nacional de Cancerología
Ciudad de México, México.

CheckMate – 648CheckMate-577DESTINY-CRC01Dra. Consuelo Díaz RomeroFIGHTFOCUS4-NKEYNOTE-177Neo-AEGISTOP ASCO 2021tumores gastrointestinales

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