Primum non nocere

Por más prometedores y seguros que nos puedan parecer los avances en el tratamiento del cáncer, la realidad es que no son mágicos y están lejos de ofrecer una cura en la mayoría de las neoplasias cuando estas son diagnosticadas en una etapa avanzada. Las opciones pueden ser amplias o limitadas de acuerdo con el diagnóstico de cada paciente, sin embargo, al final, ya sea por haber agotado todas las opciones disponibles o por el mal estado del paciente, suspender un tratamiento es una situación real para cientos de miles de pacientes. En muchas ocasiones, los profesionales de la salud, los pacientes y los familiares “estiramos” las opciones terapéuticas buscando un beneficio potencial en pequeños estudios fase I, II e incluso fase III. En la práctica clínica del día a día, fuera de los ensayos clínicos, los artículos o los libros, la diferencia entre ofrecer la mejor alternativa a nuestros pacientes y ofrecer un tratamiento (o varios) sin beneficio es una línea delgada, difícil de ver.

Identificar el momento en que un tratamiento oncológico contra un cáncer avanzado debe ser suspendido es una de las decisiones más difíciles a las que se enfrenta un paciente y su médico tratante. En el pasado, cuando las opciones principales de tratamiento se basaban en extensas cirugías, radioterapia con equipos poco avanzados o el uso de quimioterapia, bastaba con poner en una balanza los potenciales beneficios versus las secuelas o efectos colaterales para decidir quiénes se podrían beneficiar o no de un tratamiento; en la actualidad, muchas de las diferentes modalidades de tratamiento han mejorado sustancialmente no solo en cuanto a efectividad sino también a seguridad, minimizando los riesgos de efectos secundarios, sin embargo, el riesgo nunca será de cero. Bajo esta premisa, es habitual pensar que se pueden ofrecer opciones de tratamiento con la idea de que el riesgo de toxicidad es mínimo, sin pensar que en la mayoría de los casos el potencial beneficio es bajo o, incluso, prácticamente nulo.

Discutir todas las opciones posibles y las expectativas es una situación delicada para todos los involucrados. El médico tratante debe ser honesto y realista al ofrecer un tratamiento, especificando siempre cuál es la potencial ganancia que tendrá el paciente con base en seis pilares: ¿puede curar?, ¿puede mejorar los síntomas? (tasa de respuestas), ¿puede controlar la enfermedad por un tiempo determinado? (supervivencia libre de progresión o recurrencia), ¿puede hacer que una persona viva más tiempo? (supervivencia global), ¿cuáles son los eventos adversos?, y ¿cuál será la calidad de vida? La capacidad de transmitir esta información es de vital importancia, los pacientes no son médicos y no les será fácil interpretar la información si no somos capaces de traducir estos datos de manera sencilla y clara para que un paciente y su familia tomen la mejor decisión de forma informada.

Establecer una pausa, realizar una revaloración de los objetivos y considerar la interrupción de un tratamiento antineoplásico es una decisión individual para los pacientes, que debe estar siempre sustentada con la mejor información médica disponible. Muchos profesionales de la salud podrían pensar que el número de pacientes que reciben un tratamiento contra el cáncer en los últimos meses o semanas de vida es bajo y que se trata de casos excepcionales; lamentablemente, ya sea por solicitud de los pacientes, familiares o “esfuerzos heroicos”, es un fenómeno frecuente. La información publicada expone la realidad y nos demuestra que un número elevado de pacientes podría estar recibiendo tratamientos innecesarios.

Una revisión retrospectiva en pacientes con diagnóstico de sarcomas de tejidos blandos que recibieron tratamiento sistémico en nuestra institución reveló claramente que los pacientes con una adecuada función orgánica pero mal estado general tienen un incremento sustancial de la toxicidad grado 3/4, sin beneficiar la supervivencia libre de progresión y supervivencia global [1]. Diversas publicaciones de la literatura internacional documentan que hasta un 50% de los pacientes con cáncer recibirán quimioterapia en las últimas 4 semanas de vida (la posibilidad de recibir quimioterapia en los últimos meses de vida es 40% más alta en centros de atención privados), cerca de dos terceras partes de los pacientes tienen un ECOG 3-4 al momento de recibir su último ciclo de tratamiento. Igualmente, un estudio que evaluó el uso de quimioterapia en población con cáncer avanzado, refractaria a una línea de tratamiento y esperanza de vida no mayor a 6 meses, encontró que la calidad de vida de las personas con estado funcional moderado no mejora y en aquellos con un ECOG 1 se deteriora significativamente [2-7].

Las personas tienen el derecho a recibir el mejor tratamiento posible contra un cáncer, sin embargo, en muchas ocasiones ese tratamiento no necesariamente implica una terapia antineoplásica. Nunca será fácil transmitir este tipo de información, se requiere de una profunda reflexión y honestidad al momento de decidir entre mejores cuidados de soporte más una terapia antineoplásica versus mejores cuidados de soporte.

Citando a una de mis maestras:

“En ocasiones, el mejor tratamiento es el que no se utiliza”.

Referencias:

1. Aldaco F, López AK, Cárdenas E, Cervantes MG. Pegylated liposomal doxorubicin as first line treatment in patients with advanced soft tissue sarcoma: A single-center retrospective study. Annals of Oncology (2020) 31 (suppl_4): S914-S933. 10.1016/annonc/annonc288.
2. Prigerson HG, Bao Y, Shah MA y cols. Chemotherapy Use, Performance Status, and Quality of Life at the End of Life. JAMA Oncol. 2015;1(6):778-784.
3. Anshushaug M, Gynnild MA, Kaasa S y cols. Characterization of patients receiving palliative chemo- and radiotherapy during end of life at a regional cancer center in Norway. Acta Oncol. 2015;54(3):395-402.
4. Salloum RG, Smith TJ, Jensen GA, Lafata JE. Survival among non-small cell lung cancer patients with poor performance status after first line chemotherapy. Lung Cancer. 2012;77(3):545-549.
5. Heikkilä R, Kaasa S. Chemotherapy in end-of-life care. Ann Oncol. 2017;28(4):684–685.
6. Näppä U, Lindqvist O, Rasmussen BH, Axelsson B. Palliative chemotherapy during the last month of life. Ann Oncol. 2011; 22(11): 2375-2380.
7. Rochigneux P, Raoul JL, Beaussant Y y cols. Use of chemotherapy near the end of life: what factors matter? Ann Oncol. 2017;28(4):809-817.

Dr. Fernando Aldaco Sarvide
Oncólogo Médico
Ciudad de México, México