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Gastrointestinales

Lo más destacado del simposio de Tumores Gastrointestinales de la Sociedad Americana de Oncología Clínica 2022

Febrero 13, 2022

En días recientes se llevó a cabo el simposio de Tumores Gastrointestinales de la Sociedad Americana de Oncología Clínica 2022 en la ciudad de San Francisco, California, EE. UU. A continuación les compartimos algunos de los estudios más relevantes presentados en este simposio, entre los que destacan los avances en inmunoterapia en colangiocarcinoma, carcinoma hepatocelular y en tumores del tracto gastrointestinal con inestabilidad microsatelital.

Tumores del hígado y vías biliares

Sin duda uno de los estudios que más llamó la atención en este simposio fue el estudio TOPAZ-1 (1), con el que se establece un nuevo estándar de tratamiento de primera línea para los pacientes con colangiocarcinoma avanzado. Este estudio aleatorizó 1:1 a 685 pacientes con tumores de la vía biliar (colangiocarcinoma y carcinoma de vesícula biliar) avanzado, irresecable o metastásico, a recibir el estándar actual de tratamiento con gemcitabina/cisplatino (1000 mg/m2 y 25 mg/m2, respectivamente, en días 1 y 8 cada 3 semanas) + placebo vs. la combinación de gemcitabina/cisplatino + durvalumab (anti PDL-1) a dosis de 1500 mg cada 3 semanas por hasta 8 ciclos, seguido de durvalumab en mantenimiento hasta toxicidad inaceptable o progresión. Este estudio cumplió con su objetivo primario de mejoría en la supervivencia global (SG) con una reducción en el riesgo de muerte en el brazo experimental de un 20% (HR, 0.80; 95% IC, 0.66–0.97; p= 0.021) y una mediana de SG de 12.8 (11.1-14.0) meses en el brazo de durvalumab vs. 11.5 (10.1-12.5) meses en el grupo control. Así mismo, el estudio cumplió con su objetivo secundario de mejoría en la supervivencia libre de progresión (SLP) con una mediana de 7.2 meses vs. 5.7 meses (HR, 0.75; 95% IC, 0.64–0.89; p= 0.001) a favor del brazo experimental. En términos de tasa de respuesta también se observó una mejoría para el brazo de durvalumab, con una tasa de respuesta objetiva (TRO) de 26.7% vs. 18.7% en el brazo placebo. En general, no se observó una diferencia significativa en la tasa de eventos adversos G3/4 entre ambos grupos. Por lo anterior, la combinación de durvalumab + quimioterapia parece ser una combinación segura y pudiera considerarse como el nuevo estándar de tratamiento de primera línea para los pacientes con tumores de la vía biliar avanzados.

Otro estudio que sin duda recibió mucha atención fue el estudio HIMALAYA (2), presentado por el Dr. Ghassan Abou-Alfa del Memorial Sloan Kettering Cancer Center en Nueva York. Este estudio evaluó la novedosa combinación de inmunoterapia con una sola dosis de inducción de tremelimumab (anti CTLA-4) + durvalumab (anti PDL-1) comparándola con el estándar al momento del inicio del estudio (sorafenib). HIMALAYA es un ensayo clínico fase III, aleatorizado, en el que se recultó a 1,171 pacientes con carcinoma hepatocelular avanzado (BCLC B ó C, Child Pugh A y ECOG 0-1), los cuales se aleatorizaron a recibir en primera línea el esquema “STRIDE” (Single T Regular Interval D) con tremelimumab 300 mg + durvalumab 1500 mg cada 4 semanas en el ciclo 1, seguido de durvalumab 1500 mg cada 4 semanas hasta toxicidad o progresión, vs. sorafenib 400 mg dos veces al día. Si bien en el diseño original del estudio se incluyeron 2 brazos adicionales (tremelimumab 75 mg + durvalumab 1500 mg y durvalumab 1500 mg en monoterapia). En este simposio se presentaron los resultados de la comparación del esquema STRIDE (N= 393) vs. sorafenib (N= 389). Con una mediana de seguimiento de 16.1 meses, este estudio fue positivo para el objetivo primario de SG (STRIDE vs. sorafenib), demostrando la superioridad del brazo experimental con una reducción del riesgo de muerte del 22% (HR, 0.78; 96% IC, 0.65–0.92; p= 0.0035) y una mediana de SG de 16.4 meses (14.2-19.6) vs. 13.8 (12.3-16.1) a favor del esquema de inmunoterapia. Así mismo, se demostró una mejoría en la TRO de 5.1% (sorafenib) vs. 20.1% (STRIDE). Además, se observó una diferencia favorable en términos de eventos adversos relacionados al tratamiento G3/4 en el grupo de inmunoterapia (25.8%) vs. sorafenib (36.9%), siendo de especial interés el hecho de que no se observaron eventos adversos de hemorragia por várices esofágicas con este esquema. De esta manera se establece la combinación de inmunoterapia con tremelimumab (dosis de inducción) + durvalumab como una opción más en el tratamiento de primera línea para los pacientes con hepatocarcinoma avanzado.

Tumores del esófago/estómago

En este congreso de Tumores Gastrointestinales Sociedad Americana de Oncología Clínica 2022, en el tema de cáncer del esófago y estómago se presentaron actualizaciones de los estudios CheckMate-649 (3) y KEYNOTE-590 (4).

Vale la pena recordar que el estudio CheckMate 649, publicado en Lancet 2021, estableció un nuevo estándar de tratamiento de primera línea para los pacientes con adenocarcinoma gástrico y la unión gastroesofágica, demostrando un beneficio significativo en SG y SLP, particularmente en los pacientes con expresión de PD-1 CPS ≥5 (SG 14.4 vs. 11.1 meses, HR 0.71; SLP 7.7 vs. 6.0 meses, HR 0.68) tratados con quimioterapia + nivolumab. En la actualización con seguimiento a 24 meses se mantiene el beneficio del tratamiento combinado, con una tasa de supervivencia a 24 meses de un 28% vs. 19%, así como una tasa de SLP de un 16% vs. 10% a favor del tratamiento con nivolumab + quimioterapia.

Por otro lado, el estudio KEYNOTE-590, también publicado en la revista Lancet en 2021, fue un estudio fase III aleatorizado que evaluó la seguridad y eficacia del tratamiento de primera línea con pembrolizumab + quimioterapia (5-FU + cisplatino) vs. quimioterapia + placebo en pacientes con cáncer de esófago (escamoso o adenocarcinoma) avanzado, particularmente en pacientes con carcinoma escamoso del esófago (CEE) y una expresión de PD-L1 CPS ≥ 10. En un seguimiento a 33 meses se corroboró el beneficio de este subgrupo particular de pacientes, con una tasa de supervivencia a 24 meses del 29% vs. 15% (HR 0.59) en favor de los pacientes con CEE y PD-L1 CPS ≥ 10, destacando que más de un 20% de los pacientes mantuvieron la respuesta por más de 24 meses.

Sin duda, uno de los subgrupos de pacientes de interés para el tratamiento con inmunoterapia son los pacientes con cáncer gastroesofágico e inestabilidad microsatelital/deficiencia del Mismatch Repair System (MSI-H / dMMR). Si bien estos pacientes representan un porcentaje pequeño de la población (<5-10%), sabemos que son particularmente susceptibles al tratamiento con inmunoterapia y que, en el escenario localizado/localmente avanzado, estos pacientes tienen un mejor pronóstico. Por ello la importancia del estudio NEONIPIGA (5), presentado también en este congreso de Tumores Gastrointestinales Sociedad Americana de Oncología Clínica 2022. Este estudio fase II evaluó la tasa de respuesta patológica completa (RPC) obtenida por la combinación de nivolumab + ipilimumab de manera neoadyuvante en pacientes con adenocarcinoma gástrico/unión GE. Se observó una impresionante RPC del 59% y un 94% de los pacientes incluídos se encontraron libres de eventos (recurrencia o muerte) a los 12 meses. Este estudio sin duda pone en el mapa el rol del tratamiento neodayuvante con inmunoterapia en combinación para los pacientes con MSI-H y abre quizá la posibilidad de un tratamiento no quirúrgico en aquellos respondedores.

Cáncer colorrectal

Si bien desde hace algunos años se ha establecido el beneficio del oxaliplatino agregado a un esquema de fluoropirimidinas en los pacientes con cáncer colorrectal (CCR) avanzado, la ventaja que ofrece el uso de este agente en pacientes mayores de 70 años es controversial. Algunos análisis post-hoc del escenario adyuvante han demostrado la ausencia de beneficio en términos de SG de este fármaco en pacientes de dicho rango de edad. Así mismo, los ensayos clínicos que combinan FP + bevacizumab (estudio AVEX) o panitumumab (estudio PANDA) muestran cifras de SG similares a lo observado con esquemas que contienen oxaliplatino. De ahí la importancia del estudio RESPECT (6), presentado también en este simposio. Este estudio fase III aleatorizó 1:1 a pacientes con CCR avanzado mayores de 70 años a recibir una combinación de fluoropirimidinas (5-FU o capecitabina) + bevacizumab, vs. esta misma combinación pero agregando oxaliplatino. Los resultados de este estudio sugieren que no existe un beneficio en agregar este agente en términos de SG (21.3 vs. 19.7 meses, HR:1.054 [0.810-1.372]) ni en SLP (9.4 vs. 10 meses HR 0.83).

Otro estudio que sin duda llamó la atención en este congreso fue el ensayo NCT 04165772 (7), presentado por la Dra. Melissa Lumish del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, en el que se evaluó de manera prospectiva el papel de la inmunoterapia con dostarlimab (anti-PDL-1) en monoterapia como tratamiento neoadyuvante en los pacientes con cáncer de recto localmente avanzado (etapas II y III) e inestabilidad microsatelital (MSI-H / dMMR). En este estudio fase II, los pacientes recibieron dostarlimab a dosis de 500 mg IV cada 3 semanas por 9 ciclos y evaluación de la respuesta. El objetivo primario de esta fase fue la tasa de respuesta global y la tasa de respuesta clínica completa a los 12 meses tras la finalización del tratamiento con inmunoterapia. Aunque es un ensayo fase II con solamente 11 pacientes evaluables en este momento, se observó una tasa de respuesta clínica completa del 100% de los pacientes. Este estudio suma a la evidencia de la respuesta a inmunoterapia de los pacientes con tumores con dMMR / MSI-H y abre la posibilidad a un nuevo estándar de tratamiento neoadyuvante o incluso para considerar un tratamiento no quirúrgico (segunda fase del ensayo) para este pequeño subgrupo de pacientes.

En conclusión, este congreso de la Sociedad Americana de Oncología Clínica tuvo presentaciones fascinantes, muchas de las cuales seguramente establecerán, en el futuro próximo, cambios en la práctica clínica para beneficio de muchos de nuestros pacientes.

Bibliografía:

  1. Do-Youn Oh, Aiwu Ruth He, et al. A phase 3 randomized, double-blind, placebo-controlled study of durvalumab in combination with gemcitabine plus cisplatin (GemCis) in patients (pts) with advanced biliary tract cancer (BTC): TOPAZ-1. Journal of Clinical Oncology 2022 40:4_suppl, 378-378.
  2. Ghassan K. Abou-Alfa, Stephen Lam Chan, et al. Phase 3 randomized, open-label, multicenter study of tremelimumab (T) and durvalumab (D) as first-line therapy in patients (pts) with unresectable hepatocellular carcinoma (uHCC): HIMALAYA. Journal of Clinical Oncology 2022 40:4_suppl, 379-379.
  3. Kohei Shitara, Yelena Y. Janjigian, et al. Nivolumab (NIVO) plus chemotherapy (chemo) versus chemo as first-line (1L) treatment for advanced gastric cancer/gastroesophageal junction cancer/esophageal adenocarcinoma (GC/GEJC/EAC): Expanded efficacy, safety, and subgroup analyses from CheckMate 649. Journal of Clinical Oncology 2022 40:4_suppl, 240-240.
  4. Jean-Philippe Metges, Ken Kato, et al. First-line pembrolizumab plus chemotherapy versus chemotherapy in advanced esophageal cancer: Longer-term efficacy, safety, and quality-of-life results from the phase 3 KEYNOTE-590 study. Journal of Clinical Oncology 2022 40:4_suppl, 241-241.
  5. Thierry Andre, David Tougeron et al. Neoadjuvant nivolumab plus ipilimumab and adjuvant nivolumab in patients (pts) with localized microsatellite instability-high (MSI)/mismatch repair deficient (dMMR) oeso-gastric adenocarcinoma (OGA): The GERCOR NEONIPIGA phase II study. Journal of Clinical Oncology 2022 40:4_suppl, 244-244.
  6. Tetsuya Hamaguchi, Atsuo Takashima et al. A randomized phase III trial of mFOLFOX7 or CapeOX plus bevacizumab versus 5-FU/l-LV or capecitabine plus bevacizumab as initial therapy in elderly patients with metastatic colorectal cancer: JCOG1018 study (RESPECT). Journal of Clinical Oncology 2022 40:4_suppl, 10-10.
  7. Melissa Amy Lumish, Jenna L. Cohen et al. PD-1 blockade alone for mismatch repair deficient (dMMR) locally advanced rectal cancer. Journal of Clinical Oncology 2022 40:4_suppl, 16-16.

Dr. Alan Burguete-Torres
Oncólogo Médico especialista en Oncología Gastrointestinal
Coordinador de la Clínica de Tumores Digestivos del Centro Universitario Contra el Cáncer
Universidad Autónoma de Nuevo León, México

Dr. Alan Burguete-Torressimposio de Tumores Gastrointestinales de la Sociedad Americana de Oncología Clínica 2022

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