El estudio monarchE, que utilizó abemaciclib durante 2 años, mostró una mayor reducción en el riesgo de recurrencia (35%) y un beneficio absoluto del 5% a 3 años en comparación con el estudio NATALEE, que utilizó ribociclib durante 3 años, con una reducción del riesgo del 25% y un beneficio absoluto del 3.3% a 3 años ^[1-3]

La Dra. Georgina Garnica, oncóloga médica del Hospital General de México en la Ciudad de México, nos habla sobre las diferencias entre el estudio monarchE, que utilizó abemaciclib, y el estudio NATALEE, que utilizó ribociclib.

La experta comenta lo siguiente:

El estudio de monarchE tiene dos cohortes. Una cohorte, la que tiene mayor número de pacientes, tiene criterios muy claramente establecidos: cuatro ganglios positivos o más, corresponden a pacientes de alto riesgo. Pero también podían haber ingresado pacientes que tengan de 1 a 3 ganglios positivos y un grado histológico 3 o un tumor ≥5 cm. Otro criterio era el Ki-67, no obstante, éste ya se ha quitado como criterio para incluir pacientes porque tienen el mismo beneficio aquellos con Ki-67 alto y bajo. ^[1,2,4,5]

Por otro lado, el estudio de NATALEE muestra algunas diferencias importantes con respecto a la dosis. Normalmente, la dosis es de 600 miligramos y este estudio fue hecho con 400 miligramos, pero por 3 años (diferencia importante con monarchE que dio solamente 2 años de tratamiento). En el estudio se contempló a todos los pacientes etapa 3, etapa 2 y etapa 2B; si eran 2A con ganglios positivos, también eran aceptados. En el caso de los ganglios negativos, tenemos dos situaciones: si eran grado 3, entraban de inicio; si tenían ganglios negativos y grado 2, entonces entraban al estudio si tenían un Ki-67 ≥20% o alguna firma genómica de alto riesgo. Aproximadamente, la población que correspondió a ganglios negativos a diferencia del estudio monarchE, fue alrededor del 30%. ^[3,6-8]

Resumiendo el diseño de los estudios, en monarchE se podían utilizar tanto inhibidores de aromatasa o tamoxifeno +/- la supresión ovárica, de acuerdo al estatus hormonal del paciente. El estudio lleva cinco años de seguimiento, brindando el tratamiento con abemacilib por 2 años. En el caso de NATALEE, el tratamiento con ribociclib se recibió por tres años y únicamente se utilizó inhibidor de aromatasa +/- la supresión ovárica, de acuerdo al estatus hormonal. ^[3,5]

En los resultados de monarchE y NATALEE, respecto a su objetivo primario que fue la supervivencia libre de enfermedad invasiva, se observa que el beneficio es mucho mayor en el caso de los pacientes que recibieron abemaciclib, pero algo importante es la diferencia en la temporalidad, porque en un lado monarchE tiene 5 años ya de madurez, y en el caso de NATALEE, solamente 3. Se pudiera pensar que es por eso que hoy podemos observar diferencias así de grandes (diferencia absoluta de 7.6% con abemaciclib y de 3.3% con ribociclib); sin embargo, haciendo una comparación inferencial (no existe un estudio face to face para evaluar esto), se observa que en la intención a tratar, es decir, ganglios positivos y ganglios negativos, tenemos una reducción del riesgo de recurrencia del 25% en el caso de los pacientes en el estudio de NATALEE, y un beneficio absoluto de 3.3% a 3 años. Si nos situamos a 3 años en el estudio de monarchE, tenemos un 35% de reducción en el riesgo de recurrencia, que es un 10% más de lo que estamos encontrando en NATALEE, y un beneficio absoluto del 5% a 3 años, que es notablemente mayor que el que tenemos con NATALEE. ^[1-3]

Ahora, para ser precisos, vamos a hacerlo no con la intención a tratar, sino exclusivamente con la población de NATALEE que correspondía a ganglios positivos. Y, a 3 años, disminuye la reducción del riesgo de recurrencia a 23% y el beneficio absoluto es del 3%. ^[3]

Es por eso que hoy prácticamente todas las guías, lo que están recomendando, es el uso de abemaciclib en adyuvancia, y por lo pronto es el único medicamento que está aceptado para tratar a estos pacientes de alto riesgo en México.

Referencias:

1. Johnston SRD, Toi M, O’Shaughnessy J y cols. Abemaciclib plus endocrine therapy for hormone receptor-positive, HER2-negative, node-positive, high-risk early breast cancer (monarchE): results from a preplanned interim analysis of a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2023 Jan;24(1):77-90.  doi: 10.1016/S1470-2045(22)00694-5.
2. Rastogi P, O’Shaughnessy J, Martin M, et al. Adjuvant Abemaciclib Plus Endocrine Therapy for Hormone Receptor Positive, Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 Negative, High Risk Early Breast Cancer: Results From a Preplanned monarchE Overall Survival Interim Analysis, Including 5-Year Efficacy Outcomes. J Clin Oncol. 2024 Mar 20;42(9):987-993. DOI: 10.1200/JCO.23.01994.
3. Slamon DJ, Stroyakovskiy D, Yardley DA y cols. Ribociclib and endocrine therapy as adjuvant treatment in patients with HR+/HER2− early breast cancer: Primary results from the phase III NATALEE trial. J Clin Oncol 41, 2023 (suppl 17; abstr LBA500).
4. Johnston SRD y cols. Oral presentation at San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS). December 2022.
5. Johnston SRD, Harbeck N , Hegg R y cols. Abemaciclib Combined With Endocrine Therapy for the Adjuvant Treatment of HR+, HER2-, Node-Positive, High-Risk, Early Breast Cancer (monarchE). J Clin Oncol. 2020 Dec 1;38(34):3987-3998. DOI: 10.1200/JCO.20.02514.
6. Slamon DJ, Fasching PA, Patel R y cols. NATALEE: Phase III study of ribociclib (RIBO) + endocrine therapy (ET) as adjuvant treatment in hormone receptor–positive (HR+), human epidermal growth factor receptor 2–negative (HER2–) early breast cancer (EBC). J Clin Oncol. 2019;37(suppl 15; abstr TPS597).
7. Slamon DJ, Fasching PA, Hurvitz S y cols. Rationale and trial design of NATALEE: a Phase III trial of adjuvant ribociclib + endocrine therapy versus endocrine therapy alone in patients with HR+/HER2- early breast cancer. Ther Adv Med Oncol. 2023:15:17588359231178125.
8. Slamon D, Lipatov O, Nowecki Z y cols. Ribociclib plus Endocrine Therapy in Early Breast Cancer. N Engl J Med. 2024 Mar 21;390(12):1080-1091.  doi: 10.1056/NEJMoa2305488.

Para más información revisar la IPP de abemaciclib.
Gracias al apoyo educativo de Eli Lilly México.