La detección temprana del cáncer es una de las metas más ambiciosas de cualquier sistema de salud; junto con la prevención, es la mejor forma de reducir la mortalidad por cáncer. Entre los programas de cribado de mayor éxito podemos incluir la mastografía, la búsqueda de sangre oculta en heces y la citología cervical (CC) o Papanicolaou.

Ahora bien, ¿estos programas de detección temprana han logrado reducir la mortalidad en el país? La respuesta es compleja; los resultados son mixtos. En las últimas dos décadas se ha incrementado sustancialmente la mortalidad por cáncer de mama y de tubo digestivo, mientras que la del cáncer cervicouterino muestra una reducción significativa a lo largo de los años. Es probable que las acciones para reducir la mortalidad en las dos primeras neoplasias sean insuficientes, se hayan implementado de forma poco eficaz o simplemente hayan sido desplazadas buscando dar un mayor impulso a la CC.

La CC ha sido durante décadas la prueba de referencia en la detección temprana del cáncer cervicouterino, así como “la responsable” de la disminución de la mortalidad en las últimas décadas. En la actualidad, el cribado con CC está siendo sustituido por la detección de VPH, y, en los próximos años, se espera que la vacunación contra el VPH reduzca radicalmente los casos nuevos y la mortalidad. A diferencia de las enfermedades infecciosas, en las que es posible erradicar una enfermedad (v. gr., viruela o poliomielitis), en el caso de las enfermedades neoplásicas, se busca disminuir la tasa de mortalidad a un “número aceptable”, eliminando en gran medida las pruebas de cribado.

Lamentablemente, en la mayoría de los países, la vacunación universal contra el VPH y el acceso a pruebas para determinar la positividad de este son limitadas. En la mayoría de los casos, la CC sigue siendo el método de cribado de referencia; aunque la CC ha demostrado a lo largo del tiempo ser eficaz, las nuevas opciones representan un avance sustancial frente al abordaje histórico.

Hablaré de mi experiencia personal. Todos los que fuimos estudiantes de medicina, pasantes de servicio social o residentes, en algún momento participamos en los diferentes programas de salud pública enfocados en la detección oportuna de cáncer.

A finales del siglo pasado, cuando la década de los noventa se desvanecía, yo finalizaba la carrera de medicina y el siguiente paso antes de entrar a la residencia en medicina interna era cumplir con el año obligatorio de servicio social en alguna comunidad del país, fuera de los grandes centros urbanos. El día de la selección de la plaza de servicio social, la mayoría de mis compañeros eligieron comunidades en el centro o sur del país, yo opté por un poblado al norte, a unos 40 kilómetros de Ciudad Juárez, justo en los límites de la frontera con los EE. UU. Por razones administrativas, el centro de salud que había seleccionado no estaba disponible, por lo que me reasignaron a Ciudad Juárez. Geográficamente no era un cambio importante: la distancia entre la capital del país y Ciudad Juárez es de casi 2,000 kilómetros, así que una diferencia de unos pocos no cambiaba mucho.

Recuerdo con mucha claridad esa fría mañana de invierno en que el MD-88 de Aeroméxico (con el inconfundible sonido de los turbofán JT8D) despegó con destino a Ciudad Juárez; dos horas después, aterrizamos en Juárez. Aún era muy temprano, estaba nublado y empezaba a caer aguanieve. En cuanto el avión se estacionó, bajé por la escalera a la plataforma, una “agradable temperatura” de menos cuatro grados centígrados me dio la bienvenida. Ubicada en el desierto del norte del país, la ciudad tiene climas extremos (inviernos con temperaturas congelantes y veranos extraordinariamente calurosos que promedian 40 grados centígrados o más). Como toda ciudad fronteriza, los contrastes eran abrumadores, por un lado, un inmenso crecimiento económico y, por el otro, la clásica inseguridad de la frontera. A pesar de los problemas y el clima, en lo personal, no me preocupaba mucho, pues en incontables ocasiones había pasado por esa ciudad camino a El Paso, Texas, y una extraña relación me unía (y me une) con Ciudad Juárez.

Durante la primera semana, en la jurisdicción sanitaria me informaron que tendría asignados dos centros de salud, ambos ubicados en sitios que yo no conocía, alejados de las zonas modernas, pujantes y seguras de la ciudad, así como de la casa donde viviría. El primer centro de salud, al que acudía cuatro días a la semana, tenía varios años cerrado, y se había habilitado nuevamente (siempre sospeché que esa fue la causa principal de la reasignación de mi plaza de servicio social). Se localizaba en una colonia con población de escasos recursos y alta población flotante (migrantes en espera de cruzar la frontera o expulsados de los EE.UU.). El segundo centro, al que debía acudir un día a la semana, estaba en la colonia Anapra, una comunidad sin servicios básicos en la periferia de la ciudad; construida por invasores de terrenos y rodeada de basureros, formada por calles irregulares de tierra y casas construidas con cartón, madera y desechos. El Club Rotario a ambos lados de la frontera, junto con las autoridades de salud de la ciudad, preocupados por los problemas de salud y la falta de atención médica en la colonia Anapra, implementaron un centro de salud extraordinariamente equipado con todo lo necesario.

El día de consulta en Anapra, nos reuníamos en las oficinas de la dirección sanitaria y una camioneta nos llevaba entre caminos irregulares. El único consejo y advertencia que me dieron para los dos centros de salud fueron: no llevar nada de valor y, si en la mañana al despertar descubría que había nevado, lo mejor era quedarse en casa y no salir.

Más allá de los programas y acciones habituales que se debían cumplir en cada comunidad. En los dos centros de salud que estaban cubriendo, existía una gran preocupación por el control de las enfermedades infecciosas y el cáncer cervicouterino. El cribado era prácticamente nulo y la autoridad sanitaria local se había comprometido a activar los dos centros de salud e incrementar las pruebas de CC (junto con otros programas). La meta mensual de CC que se debía reportar era muy ambiciosa. Pese a ser colonias con una alta inseguridad y violencia, la población respetaba y protegía a los que estábamos en el centro de salud, y por si fuera necesario, Rosi (enfermera) y Norma (trabajadora social) eran extraordinariamente fornidas y altas (debían medir cada una +/- 1.8 metros), ambas eran lo más cercano a contar con un equipo de seguridad personal.

Para la población flotante, el resultado de la CC debía estar en un periodo no mayor a 10 días, el riesgo de no localizar a la mujer que se había realizado la prueba era alto y nos obligaba (junto con los citopatólogos de la ciudad) a trabajar con rapidez. Norma recorría las casas y tiendas junto con las voluntarias de la colonia, organizaba reuniones e invitaba a todas las mujeres a hacerse la prueba de CC, las mujeres que asistían a realizarse la prueba podían elegir entre Rosi o yo para la toma de muestra, esto daba confianza a muchas mujeres. Yo acudía todos los viernes a la jurisdicción a recabar los resultados de las pruebas realizadas los días previos, cuando la detección era positiva para una mujer migrante o equivalente, un mensajero nos entregaba a la brevedad el resultado para que Norma la localizara y acudiera a orientación (en pocas palabras, entregar un pase al hospital general de la ciudad). Interesantemente, no recuerdo que existiera o se implementara un programa importante para la detección de cáncer de mama u otros.

Revisando los datos¹ de Ciudad Juárez a lo largo de los últimos años, es evidente que las acciones implementadas han logrado reducir la mortalidad; la tasa de mortalidad por cáncer del cuello-uterino bajó de 13/100,000 en los tiempos en que yo hacía mi servicio social a, 7/100,000 en la actualidad. Esta reducción cercana al 50% es el resultado del trabajo de muchas personas; si bien el resultado es positivo, es insuficiente. Lamentablemente, en las ciudades fronterizas, la dinámica de la migración se ha convertido en un gran reto para el control de las enfermedades incluido el cáncer

Normalmente, los oncólogos médicos, estamos mayormente involucrados en atender pacientes con problemas oncológicos que ya fueron diagnosticados, vivimos en la burbuja de los artículos científicos, los congresos, la biología molecular, las pruebas de NGS o los nuevos tratamientos antineoplásicos entre otros; nuestra participación en las acciones de prevención y tamizaje es marginal.

Claramente, como sucedió en Ciudad Juárez, fuera de la luz de los reflectores, las fotos, los diplomas o los reconocimientos, el equipo de primer contacto (médico pasante, generales o familiares, enfermeras, trabajadoras sociales, citopatólogos, voluntarias, administrativos, etc.) es la pieza toral en la búsqueda de la reducción de la mortalidad por cáncer, ya sea que se trate de una neoplasia prevenible o susceptible de ser diagnosticado de forma oportuna.

Al final, excluyendo la vacunación, una citología cervical realizada en tiempo y forma, cura más pacientes que el mejor de los medicamentos.

Referencia:

https://www.inegi.org.mx/

Dr. Fernando Aldaco Sarvide
Oncólogo Médico
Ciudad de México, México