El congreso ESMO Breast Cancer de este año (2023) se realizó en la ciudad de Berlín. Para quienes nos apasiona la historia y sobre todo, la historia del siglo pasado, el solo nombre de la ciudad nos recuerda momentos que marcaron profundamente a la humanidad y determinaron gran parte de lo que somos actualmente. Históricamente, Berlín es una ciudad abrumadora, hablamos del sitio donde se gestó la aparición del nazismo, uno de los movimientos que más daño han hecho en la historia, hablamos de la quema del Reichstag, de la icónica imagen de la bandera roja izada en las ruinas del Reichstag en 1945, de la construcción y posterior caída del muro marcando el fin de la utopía y la desaparición del socialismo real en Europa del Este.

Este antecedente sirve de metáfora para hablar de lo que podría ser el principio del ocaso de la práctica clínica que hacemos en el día a día en oncología médica, principalmente en la elección del fármaco que utilizaremos en pacientes con cáncer. La toma de decisiones con base en la clínica, sigue siendo vital en la medicina pero el advenimiento de nuevas tecnologías y el avance en los tratamientos está cambiando sustancialmente la forma en que se ejerce la medicina moderna, fenómeno que permeará a todas las áreas del campo de la salud.

Unas décadas atrás, la historia era otra, los biomarcadores no existían o no tenían el peso que les damos en la actualidad, citemos algunos ejemplos: una paciente postmenopáusica con cáncer de mama metastásico a tejidos blandos con una enfermedad de lenta evolución se le podía considerar una potencial candidata a tratamiento con hormonoterapia (hablamos de un caso clínico con receptores hormonales desconocidos); una mujer joven con adenocarcinoma de pulmón no fumadora se podía tratar con gefitinib aun cuando el status del receptor EGFR era desconocido, o un paciente con cáncer que recibía un fármaco antiEGFR y presentaba rash se consideraba que la respuesta sería favorable. En todos los casos anteriores, la elección de un tratamiento se basaba principalmente en criterios clínicos, no en biomarcadores; en la actualidad, estos datos son suficientes y sería impensable decidir una terapia sin contar con el reporte adecuado. La aparición de biomarcadores se impone a los criterios clínicos. Marcadores del tipo EGFR, BRAF, ALK, ROS, RAS, NTRK, TMB, IMS, HER2, PIK3CA, ESR1, P16, etcétera, están por encima de muchos de los criterios clínicos que se utilizaban en la oncología médica en el pasado, la opinión de un experto basado en su experiencia personal está en el fondo de la escala de la medicina basada en evidencias. Ejemplos podemos encontrar muchos, si un experto en cáncer de pulmón hipotéticamente “compitiera” con una prueba de NGS para ver cuál es la mejor opción terapéutica veríamos claramente las desventajas, una exploración completa de pulmones difícilmente podría competir con una TC de tórax, o una TC de cribado en pacientes de riesgo para cáncer de pulmón con evaluación por un radiólogo versus el uso de inteligencia artificial nos demostraría la desventaja de los médicos y así sucesivamente. No estamos hablando de algo nuevo, hipotético o de un futuro lejano, eso se puede ver en cualquier hospital de formación de oncólogos clínicos; si a un residente le presentamos un caso clínico sin biomarcación difícilmente podría tomar una decisión, los biomarcadores llegaron para sustituir (o complementar) en gran medida los criterios clínicos en la toma de decisiones terapéuticas y, desde luego, no podemos tomar eso como algo negativo.

Sin duda alguna, actualmente, la evaluación clínica forma parte vital de la consulta clínica que realizamos de forma cotidiana, pero igualmente, estamos presenciando un declive permanente e irreversible de la evaluación clínica como la conocemos hasta el día de hoy en oncología médica, esta evaluación será sustituida lenta o rápidamente (es variable de acuerdo con el tipo de cáncer) por biomarcadores y nuevas tecnologías. Estos avances, permitirán seleccionar de una forma más racional y efectiva los nuevos tratamientos, logrando que los pacientes no se expongan a tratamientos y toxicidad de fármacos que no son efectivos contra su enfermedad. Una limitante que seguramente afectará a la mayoría de la población, ya no solo será la falta de acceso a nuevos medicamentos, sino que se sumara a esto la falta de acceso a pruebas moleculares o tecnologías avanzadas.

En un futuro no muy lejano, inevitablemente veremos caer una forma de entender y practicar la medicina, pasaremos a ser técnicos de la salud. La ciencia moderna, la misma que fue creada por las personas, será la misma que terminará por desplazarnos del sitio que ocupamos actualmente; lo único que nos mantendrá cercanos a los pacientes, es la necesidad irremplazable del contacto humano, al final, las personas no son un reporte de NGS o un PET-CT, necesitan de apoyo, empatía y comprensión, entre muchas otras cosas.

Dr. Fernando Aldaco Sarvide
Oncólogo Médico
Ciudad de México, México