En un momento en el que la discusión acerca del tratamiento del cáncer de mama metastásico estaba centrada en gran medida en el biomarcador HER2 y el uso de los conjugados anticuerpo-fármaco (ADC por sus siglas en inglés) y cuando muchos profesionales de la salud o de la industria relacionada al cáncer pronosticaban que de forma casi “inequívoca” los ADC se convertirían rápidamente en un nuevo estándar en las pacientes con tumores HER2 positivos, se presenta durante el congreso SABCS 2024 (San Antonio Breast Cancer Symposium) uno de los estudios más interesantes, estamos hablando del ensayo clínico PATINA [1].
Los resultados no modifican conceptualmente la base del tratamiento del cáncer de mama metastásico HER2 positivo en primera línea; sin embargo, potencialmente refuerzan y adicionan un nuevo beneficio al estándar de tratamiento actual.
El estudio PATINA es un ensayo clínico fase III aleatorizado que asignó a 518 pacientes con cáncer de mama metastásico HER2 positivo y receptores hormonales (RH) positivos, sin progresión, a un esquema de primera línea basado en quimioterapia + trastuzumab + pertuzumab a recibir mantenimiento con terapia anti-HER2 + hormonoterapia versus terapia anti-HER2 + hormonoterapia + iCDK 4/6 (palbociclib). Los resultados de la supervivencia libre de progresión (SLP) favorecieron notablemente el uso de iCDK al reportar una SLP de 44.3 en el brazo de palbociclib contra 29.1 en el brazo control (HR 0.74; IC 0.58-0.94) con una delta de 15.12 meses; una SLP de 44.3 meses es la más alta reportada en cualquier estudio fase III en población con cáncer HER2 positivo.
El perfil de seguridad fue el esperable y no se reportaron eventos nuevos no esperados. El impacto en la supervivencia global en el momento actual es desconocido. Una simple evaluación de resultados, sin valor estadístico y solo para generar hipótesis diría que la suma de las SLP de PATINA (44.3 meses -HER2/RH positivo) y DESTINY-Breast03 (28.8 meses en ITT) [2], podría ser de 72 meses.
Los resultados claramente demuestran que, si bien la presencia de HER2 sigue siendo un “driver” en el cáncer de mama, las vías asociadas a los receptores hormonales juegan un papel importante que no puede ser minimizado en la falla al tratamiento o la progresión a una primera línea. Retrasar el tiempo a una segunda línea y una mejor administración de la secuencia de tratamientos siempre es una buena noticia para las pacientes, sin pasar por alto las implicaciones económicas.
Con la información disponible hasta el momento, muchos oncólogos consideraran que la adición de palbociclib a la terapia anti-HER2 es un nuevo estándar de tratamiento en primera línea en cáncer de mama HER2 y RH positivos. Las implicaciones de este estudio generarán dudas a mediano plazo con relación a las opciones de tratamiento disponibles y la mejor secuencia posible entre un esquema con doble bloque anti-HER2 + iCDK y ADC.
Imaginemos, en un escenario hipotético, que la evidencia publicada en los próximos años demuestra que trastuzumab-deruxtecan es superior a la combinación del estudio CLEOPATRA como terapia de primera línea; ¿bastará eso para decidir un nuevo estándar o se deberá contemplar algo diferente en el subgrupo de pacientes HER2/RH positivos?, ¿cuál es la secuencia ideal?, ¿cuál es el papel de la combinación en escenarios más tempranos de la enfermedad? y, ¿cuáles son las implicaciones de los iCDK asociados a un ADC (HER2 positivo o low)?
Al final, siempre será mejor, contar con múltiples opciones terapéuticas, aun cuando no tengamos clara la secuencia ideal, comparado con un escenario en donde se conoce la mejor secuencia, pero el número de tratamientos disponibles es limitado.
El aspecto más importante que influirá en la adopción de este tratamiento como un estándar en la práctica diaria, es decir, en el mundo real, será el impacto que genere en los costos. Si bien la pérdida de patente de los iCDK, de los anticuerpos anti-HER2 y la aprobación de (bio)genéricos por parte de las agencias regulatorias se traducirá en una reducción del costo comparado con la prescripción de medicamentos originales, es probable que esto no sea suficiente. No podemos pasar por alto las estimaciones que pronostican que, en el año 2028, el gasto total en medicamentos contra el cáncer será de 409 mil millones de dólares (ese simple número explica muchas cosas por sí solo) [3].
Bibliografía:
Dr. Fernando Aldaco Sarvide
Oncólogo Médico
Ciudad de México, México
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