Entre el 09 y 12 de junio de 2022 en Viena, Austria, se llevó a cabo en formato híbrido el congreso anual de la Asociación Europea de Hematología: EHA 2022.
No sé si fue la emoción de ver de nuevo los salones llenos y compartir en persona con colegas, amigos, mentores y pupilos, pero sé que muchos regresamos con una enorme satisfacción, llenos de información nueva que nos hará cambiar la práctica cotidiana y vislumbrando un futuro brillante en la hematología.
En seguida detallaré la información más relevante, desde mi punto de vista, presentada durante el congreso.
Neoplasias mieloides
El Dr. Harry Erba presentó los resultados de QuANTUM-First, un estudio internacional en el que 539 pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA) y mutaciones en FLT3-ITD fueron aleatorizados para recibir quizartinib (inhibidor de FLT3 tipo II de segunda generación) o placebo, en combinación con quimioterapia (QT) intensiva y seguida de mantenimiento [1]. El objetivo primario para supervivencia global (SG) fue alcanzado, mostrando un beneficio significativo para los pacientes que recibieron quizartinib con una mediana de 31.9 meses vs. 15.1 meses con un HR de 0.776 (p=0.03).
¿Será este el estudio pivote que lleve a su aprobación y a tener una nueva opción para el tratamiento en 1L en candidatos a recibir QT intensiva?
Por otro lado, en los últimos años se ha desarrollado el concepto de hematopoyesis clonal. Se conoce que en individuos sanos pueden existir mutaciones somáticas en genes relacionados a la hematopoyesis, y que esto se asocia a mayor riesgo de desarrollar alguna neoplasia mieloide con mayor mortalidad por causas cardiovasculares. Sin embargo, el riesgo descrito de una neoplasia hematológica en estos pacientes es de 0.5-1% por año.
La Dra. Isabelle van Zeventer nos presentó datos de una cohorte prospectiva de 3,359 pacientes adultos mayores de una comunidad en la que analizaron la evolución clonal [2]. Encontraron que, de forma general, la variante de frecuencia alélica mutada (VAF, por sus siglas en inglés) por gen aumentó en promedio un 4.1% por año, sin embargo, esta velocidad no es igual en todos los genes. En esta cohorte se reportaron 74 neoplasias en 7.7 años. Los pacientes con hematopoyesis clonal tuvieron mayor riesgo, principalmente para neoplasias mieloides (HR 9.8 [IC 95% 3.8-25.5]). ¿Qué factores se asociaron a esto? Un aumento de la VAF (>5% y crecimiento más rápido), alteraciones en la biometría hemática antes del diagnóstico y la presencia de 2 o más mutaciones. Esto ha sido consistente con los hallazgos de otros grupos y aunque siguen habiendo muchas preguntas abiertas en este tema, particularmente en cuanto a la aplicabilidad para la práctica cotidiana. ¿Cómo interpretar estos resultados en distintos escenarios?, ¿Qué hacer al respecto?. Nos vamos acercando a tener algunas respuestas.
De la mano de esto, el futuro ya nos está alcanzado. En una de las sesiones educativas de LMA, el Dr. Dohner presentó lo que será la nueva clasificación del consenso internacional para LMA, y vienen los cambios esperados: se introduce el término LMA/SMD en lugar de lo que antes se conocía como síndrome mielodisplástico (SMD) con exceso de blastos tipo 2 en personas con entre 10 y 19% de blastos; se introducen algunas entidades definidas genéticamente, como la LMA con mutación en TP53, y finalmente el perfil mutacional cobra mucho más importancia en cuanto a la definición de la asociación con SMD. ¡Estaremos viendo muy pronto publicada esta clasificación completa y con esto cambiará incluso el nombre de la enfermedad de muchos de nuestros pacientes!
Finalmente, la Dra. Elli Papaemmanuil presentó la nueva clasificación pronóstico para SMD, el IPSS molecular [3]. Y es que el impacto delas mutaciones somáticas es tan relevante que ya no podía dejarse atrás. El 12 de junio los resultados extendidos de este trabajo fueron publicados en el New England Journal of Medicine (NEJM, por sus siglas en inglés). Con una cohorte de más de 2,900 pacientes y una cohorte de validación, el impacto pronóstico de las mutaciones somáticas se complementó con los criterios clínicos, de laboratorio, y nos trae esta nueva clasificación. Se puede utilizar una calculadora en línea (https://mds-risk-model.com/) y mejora de la estratificación pronóstica en comparación con las escalas previas. Ahora el reto es lograr que todos los pacientes con SMD tengan acceso a la determinación de mutaciones en 15 genes, además del resto de estudios ya conocidos.
Neoplasias linfoides
Así como el lado de las neoplasias mieloides estuvo lleno de biología molecular y terapias blanco, el lado de las neoplasias linfoides, la inmunoterapia está explotando. De hecho, una de las charlas de la segunda sesión plenaria del Dr. Einsele, se enfocó en hablar de inmunoterapias de células T para neoplasias B maduras: terapia celular (CAR-T) o anticuerpos bioespecíficos. Y es que hoy en día existen 6 productos comerciales de células CAR-T para 5 indicaciones, así como 2 anticuerpos bioespecíficos. Con los años, la eficacia y la seguridad de estas terapias han mejorado al usarlas en líneas más tempranas y se están estudiando muchas estrategias para vencer mecanismos de resistencia, un ejemplo es dasatinib, sí, dasatinib aunque sea difícil entender la relación.
El Dr. Carlos Fernández de Larrea, del Hospital Clinic de Barcelona, mostró los resultados de la terapia celular (células CAR-T) desarrollada de forma académica, llamada ARI0002H, y dirigida contra el antígeno de maduración de células B (BCMA, por sus siglas en inglés) para mieloma múltiple (MM) [4]. Esta incluyó a 30 pacientes de hasta 75 años que habían recibido al menos 3 líneas de tratamiento. Se logró respuesta global (RG) del 100%, respuesta completa (RC) del 63% y 92% de enfermedad residual medible (MRD, por sus siglas en inglés) negativa al día 100, sin embargo, la mediana de SG no ha sido alcanzada con un 53% de los pacientes que están vivos y sin progresión a 18 meses.
No solo los resultados en sí mismos son impresionantes, sino que esto abre el panorama a la terapia celular de creación académica local. ¿Será esta la forma en la que podremos acercarnos a este tipo de terapias en países en vías de desarrollo?
Por otro lado, la Dra. Catherine Thieblemont presentó los resultados de un estudio fase II que evalúa epcoritamab, un anticuerpo bioespecífico CD3/CD20 en pacientes con linfoma difuso de células grandes B en recaída/refractario [5], Se incluyeron 157 pacientes con una mediana de 3 líneas de tratamiento de los que el 39% habían recibido terapia con células CAR-T. La tasa de RG fue de 63% y de RC al 39%, independientemente de la exposición previa a CAR-T o el número de líneas de tratamiento. La SG a 6 meses fue de 70.6% y a 12 meses de 56.9%. De nuevo, la inmunoterapia continúa siendo prometedora.
Pero no todo es inmunoterapia. También hay preguntas que siguen siendo tema de debate a pesar de los años, como es el trasplante autólogo en mieloma. Y es que el arsenal de opciones terapéuticas en MM ha avanzado tanto que se cuestiona si ante las nuevas terapias siguen teniendo el mismo papel que el trasplante autólogo. El Dr. Richardson presentó los resultados del estudio fase III DETERMINATION [6] en el que los pacientes recibieron bortezomib, lenalidomida y dexametasona seguidos de mantenimiento con lenalidomida hasta la progresión, siendo aleatorizados a recibir o no trasplante autólogo temprano (después de 2-3 ciclos). Estos resultados fueron publicados de forma extendida en el NEJM el 5 de junio 2022, en resumen, el trasplante autólogo sigue como tratamiento para mieloma. Con más de 350 pacientes en cada grupo, se logró el objetivo primario en demostrar un beneficio en supervivencia libre de progresión (SLP) a 5 años: 55.6 vs. 41.5%, HR 1.53 (1.23-1.91, p<0.0001) y una mediana de SLP 67.5 meses vs. 46.2 meses a favor de los pacientes que recibieron trasplante. La mortalidad relacionada al tratamiento fue muy baja en ambos brazos: 1.6 vs. 0.3%. En el grupo de auto-TCPH hubo 10 neoplasias mieloides secundarias vs. 0 (p=0.002). Dejando interrogantes abiertas en cuestión de si esto pudiera modular el uso de anticuerpos monoclonales en 1L o si se debe modular de acuerdo a la enfermedad mínima residual.
¡Pero no todo fue hematología maligna!
Hematología benigna
Finalmente, el Dr. Locatelli presentó los resultados de la terapia celular (LB2367) cuyo objetivo fue aumentar la hemoglobina fetal (HbF) a través de la reducción de BCL11A [7]. Esto abarcó 2 estudios internacionales dirigidos a pacientes con talasemia (N=40) y enfermedad de células falciformes (N=31) con criterios de gravedad. Los resultados impresionan ya que de los pacientes con talasemia, 42/44 lograron independencia transfusional y de los pacientes con enfermedad de células falciformes, 31/31 se mantuvieron libres de crisis vaso-oclusivas. La toxicidad fue la relacionada con la mieloablación con busulfán, pero ningún paciente falleció. Una sola dosis de esta terapia celular logró un aumento temprano de la HbF y durable hasta por 3 años. Por otro lado y con la misma duración, una sola dosis de exa-cel reflejó un aumento temprano y durable de HbF y Hb.
Otros resultados esperados fueron los del estudio TAPER que evaluó pacientes con trombocitopenia inmune. ¿Por qué? Porque la idea de que los tratamientos costosos puedan ser administrados por tiempo limitado siempre es atractiva. La Dra. Cooper presentó el objetivo de este estudio fase II, el cual fue analizar la posibilidad de una respuesta sostenida después de suspender eltrombopag al usarlo como 2L de tratamiento [8]. Los pacientes que sostenían la respuesta por 2 meses eran candidatos a descenso progresivo y suspensión del fármaco. Para este estudio se reclutaron 105 pacientes, los cuales mostraron un 85% RC con eltrombopag. El descenso y suspensión del fármaco se logró en el 42% y el 30.2% tuvo una respuesta sostenida a 1 año sin necesidad de nuevo tratamiento. Así que la respuesta es no, no necesariamente se tienen que dar por tiempo prolongado estos fármacos un porcentaje significativo puede tener respuestas sostenidas después de un descenso y descontinuación de eltrombopag.
Esto son solo algunos de los trabajos que se presentaron en las sesiones plenarias y/o de mayor interés personal.
Aunque el congreso ya no estará acompañado de caminatas por las calles de Viena, visitas a los museos, descansos en el parque, algún concierto o la ópera, la ventaja de las secuelas de la virtualidad es que la plataforma del congreso aún está abierta y todavía se pueden descubrir cosas fascinantes.
Dra. Roberta Demichelis Gómez
Hematóloga
Clínica de Leucemias Agudas, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán
Ciudad de México, México
Referencias:
¿No tienes una cuenta? Regístrate