Durante el Congreso ASCO 2025 se presentaron los primeros resultados de uno de los ensayos clínicos más esperados en cáncer de mama metastásico HER2-positivo. Estamos hablando del estudio DESTINY-Breast09 (DB09)[1]. No entraré en grandes detalles acerca del diseño, ya que se trata de un estudio ampliamente conocido y la información relativa se encuentra fácilmente disponible en la red. En resumen, se trata de un proyecto de investigación fase III en pacientes con cáncer de mama HER2-positivo que aleatorizó a tres brazos de tratamiento como terapia de primera línea para enfermedad avanzada: a) trastuzumab-deruxtecan + placebo (TDP), b) trastuzumab-deruxtecan + pertuzumab (TD-Pertu) y, c) docetaxel + trastuzumab + pertuzumab (THP).
El objetivo primario fue la supervivencia libre de progresión (PFS, por sus siglas en inglés) evaluada por el comité independiente (BICR). En el Congreso 2025 se presentó la información de THP vs. TD-Pertu. La PFS (BICR) fue de 40.7 meses en el brazo de TD-Pertu versus 26.9 meses en el brazo THP [HR 0.56; IC del 95% (0.44-0.71); P= <0.00001]. La tasa de respuesta global fue de 85.1% versus 78.6 a favor de TD-Pertu. Los eventos adversos grado 3 o mayores fueron similares entre ambos brazos (54.9% vs 52.4%). Debido al corte del seguimiento, al momento de la presentación la supervivencia global sigue siendo inmadura.
Tal como se esperaba, los resultados presentados demuestran la superioridad en la PFS de TD-Pertu sobre THP y vienen a cambiar un esquema de tratamiento en primera línea. Ahora bien, con estos resultados presentados, ¿podemos decir, como se comentó durante la presentación, que el esquema TD-pertu es el nuevo estándar? La respuesta es sí, pero, no necesariamente en todos los pacientes o en todos los escenarios. Al final, los resultados nos dejan varias preguntas de interés.
Claramente, la PFS de 40.7 meses con TD-pertu es superior a un THP; sin embargo, a manera de hipótesis, nos podemos preguntar si la suma de la PFS con THP (26.9 meses) en el DB09 más la PFS en segunda línea del estudio DESTINY-Breast03 (29 meses) [2] es una mejor opción (PFS de la suma de ambos estudios: 55.9 meses).
Debemos considerar que solo el 10.1% de las pacientes del brazo THP en el DB09 recibió en segunda línea TD-pertu, por lo que no podemos resolver esta pregunta con la información disponible. ¿La alta eficacia demostrada en el estudio DESTINY-Breast03 podría ser una limitante en la incorporación de TD-pertu en primera línea? En el otro extremo, sería un error suponer que todas las pacientes que reciben en primera línea un tratamiento con THP recibirán en segunda línea un esquema con trastuzumab-deruxtecan por lo que no podemos asumir que esta secuencia sucederá en todos los casos.
De acuerdo con los resultados del estudio PATINA [3], el uso de palbociclib más terapia endocrina y doble bloqueo anti-HER2 de mantenimiento en pacientes HER2-positivo/RH positivos posterior a un esquema de quimioterapia THP, la PFS es de 44.3 meses (en el estudio DB09, el 54% de las pacientes eran HER2/RH positivos y la PFS fue de 38 meses). Un análisis cuidadoso de la mejor selección de tratamiento en cada caso se deberá realizar antes de iniciar un tratamiento de primera línea en este segmento de pacientes.
El fármaco de referencia sería T-DM1; sin embargo, en este caso, se desconoce si T-DM1 en pacientes no expuestas a taxano es una mejor opción versus THP en el contexto de primera línea con TD-pertu o, quizás, un esquema “clásico” como es taxano más trastuzumab sería igual de efectivo, considerando que la información disponible sugiere que mantener pertuzumab ante progresión no aporta mucho al tratamiento (en el estudio DB09, el 28.1% y 8.1% recibió previamente trastuzumab y pertuzumab, respectivamente, previo a ingresar al ensayo clínico).
En pacientes con metástasis cerebrales, el HR de TD-pertu es de 0.30 (0.12-0.68) evidenciando la superioridad de TD-pertu.
A diferencia de años previos, en el momento actual, tenemos “muchas fichas” sobre la mesa y diversas preguntas que responder (evidentemente sin excluir los problemas de acceso a los que nos enfrentamos en el día a día). Establecer el momento y la secuencia ideal de las terapias anti-HER2 para enfermedad metastásica, me parece, es más complejo que una simple y rápida lectura de los resultados del estudio DB09.
Finalizo este escrito repitiendo una idea personal ya descrita en párrafos previos: “…el esquema TD-pertu ¿es el nuevo estándar?, la respuesta es sí, pero, no necesariamente en todos los pacientes o en todos los escenarios”.
Bibliografía
Dr. Fernando Aldaco Sarvide
Oncólogo Médico
Ciudad de México, México
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