Recomendaciones del Grupo Hematológico del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” del ISSSTE (GHEM20) para el tratamiento de la patología hematológica de alto riesgo frente a la pandemia de COVID-19.

Autores:

• Martha Alvarado Ibarra. Jefe de servicio
• José Luis Alvarez Vera. Médico adscrito
• Luara Luz Arana Luna. Médico adscrito
• María Eugenia Espitia Ríos. Médico adscrito
• José Antonio De la Peña Celaya. Médico adscrito
• Eleazar Hernández Ruiz. Médico adscrito
• Juan Manuel Pérez Zúñiga. Médico adscrito

Estas recomendaciones están inspiradas en las guías emitidas por el Programa Español de Tratamiento en Hematología (PETHEMA), American Society of Hematology (ASH), European Hematology Asociation (EHA), National Institute for Health and Care Excellence (NICE) y Organización Mundial de la Salud (OMS) 2020.

Consideraciones generales:

1. Prevalencia de la infección COVID-19 en la comunidad y riesgo asociado a la misma.
2. Duración de la infección por COVID-19 y su tendencia temporal.
3. Edad del paciente.
4. Tipo de tratamiento para la patología de atención en alta especialidad (Protocolos actualizados 2020 del GHEM20 como: LALIN, LALA, LANOL, HiperCVAD, FLAG-MITO, CITETO MITO, BLINATUMOMAB, GLOBULINA ANTITIMOCITO, etc.).

Recomendaciones para los protocolos hematológicos del CMN “20 de Noviembre” del ISSSTE por el GHEM20:

1. Antes de iniciar cualquier tratamiento intensivo para cada patología, deberá asegurarse que el paciente sea COVID-19 negativo, mediante test de PCR. Si se detectara infección por COVID-19, no iniciar el tratamiento hasta que el paciente se recupere y la PCR de COVID sea negativa (idealmente en dos muestras consecutivas separadas por 48 horas).

2. A todos los pacientes que ingresan por primera vez, con patología maligna que requieran quimioterapia intensiva o inmunosupresión, o bien aquellos de seguimiento que por la naturaleza de su enfermedad requieren hospitalización prolongada para recibir tratamiento, y además presentan evidencia de proceso infeccioso de vías respiratorias, deberán ser evaluados en forma rutinaria con el siguiente test.

Cuadro 1

Si presenta los 5 puntos deberá de someterse a TAC simple de tórax.
Puntaje mayor de 4 puntos se realizarán las siguientes acciones:

a) Troboprofilaxis y tratamiento antitrombótico
b) Realizar TAC de tórax simple
c) Realizar PCR para COVID-19

Si la TAC es compatible a infección por COVID-19 o PCR positivo sale de área de hematología y pasa a área COVID; a la resolución del cuadro con PCR negativo, valorar inicio de quimioterapia en el área de hematología.

3. Tratar a los pacientes en unidades libres de COVID-19, de preferencia en cuartos aislados, estos deberán de ser monitorizados de forma rutinaria de acuerdo con el “Manual del Servicio de Hematología 2020” y además se deberá realizar oximetría de pulso por horario.

4. Cada cuarto deberá contar con material suficiente (batas, gorros, cubrebocas, gafas de protección ocular, guantes, botas y caretas) para el personal de salud que atiende a estos pacientes.

5. Todo el personal médico durante el pase de visita, deberá usar el material de protección y practicará el lavado de manos antes y después de cada paciente.

6. El personal de enfermería deberá idealmente permanecer fijo en el Servicio de Hematología para la atención de este grupo de pacientes, utilizando todo el material de protección ya descrito y se procurará evitar su rotación a las áreas de atención de pacientes con COVID-19 positivos. Lo mismo deberá aplicar para el personal de intendencia y camillería.

7. No existe restricción para ningún fármaco de los administrados para la leucemia aguda linfoblástica y no linfoblástica y linfomas de alto grado de malignidad, se recomienda que en las consolidaciones o post-remisiones se evalué la posibilidad de reducción al 75% de la dosis de citarabina.

8. Si el paciente está neutropénico, puede administrarse FEC-G (filgrastim).

9. Si el paciente presenta fiebre neutropenia febril:

• Efectuar PCR para COVID-19 y radiografía de tórax, aparte de los procedimientos diagnósticos habituales de la neutropenia febril del “Manual Operativo vigente 2020”. Adicionar los estudios del del cuadro 1.
• Si el paciente resulta positivo para COVID-19 deberá pasar al área COVID.
• La atención de los enfermos que sean transferidos al área COVID serán atendidos en forma conjunta.
• Si el paciente es ambulatorio y requiere hospitalización, deberá buscarse su ingreso directo a hospitalización y evitar su estancia en la admisión continua del Centro Médico o de otros hospitales.

10. Restringir el soporte de hemoterapia a los casos en que este plenamente indicado.

11. Usar telemedicina siempre que sea posible. Es factible en los controles durante el tratamiento de mantenimiento.

12. Utilizar siempre que sea posible el aislamiento a domicilio.

13. Emplear en lo posible accesos venosos que no requieran visitas frecuentes para revisión.

14. Adecuar el timing del trasplante de progenitores hematopoyéticos o de la terapia celular a la situación de la epidemia por COVID-19 y a la realidad de cada centro, en especial en lo que respecta a disponibilidad de camas en la Unidad de Cuidados Intensivos.

15. Si el paciente presenta infección por COVID-19 durante el tratamiento con quimioterapia:

• Suspender la quimioterapia y pasar a área COVID.
• Mantener el tratamiento de soporte (transfusiones, FEC-G, eltrombopag etc.) si es necesario.
• Mantener la profilaxis o el tratamiento antiinfeccioso que el paciente requiere de acuerdo con el “Manual Operativo Vigente del Servicio de Hematología 2020”.
• Tratar la infección por COVID-19 con la pauta que recomienden los especialistas de enfermedades infecciosas y epidemiólogos de nuestro centro.
• No reiniciar la quimioterapia hasta que los síntomas hayan desaparecido y haya idealmente 2 PCR negativas para COVID-19 separadas 48 horas.
• Retrasar en lo posible la administración de L-asparaginasa en caso de leucemia linfoblástica aguda, tras la resolución de la infección, por el mayor riesgo trombótico asociado a la infección COVID-19.
•  Notificar el caso a las autoridades correspondientes.

16. En la atención y seguimiento de pacientes en la consulta externa, solo se permitirá un acompañante cuando el paciente no pueda valerse por sí mismo, en el resto de los casos solo entrará el paciente y en ambos casos se deberá mantener la sana distancia.

17. En caso de requerir revisión del enfermo en la consulta externa, el médico deberá utilizar equipo de protección correspondiente (cubrebocas, goggles, bata y guantes).

18. En las valoraciones de pacientes hematológicos en admisión continua, el personal de salud deberá usar esquipo de protección anteriormente descritos hasta que se hayan descartado objetivamente factores de riesgo para infección por COVID-19.

19. Como norma general, mantener un contacto estrecho con los equipos que encabezan COVID para adaptarse a las circunstancias cambiantes de la epidemia y a los nuevos conocimientos que se van adquiriendo de esta infección.

20. Todos los pacientes antes de recibir su tratamiento deberán firmar su carta de consentimiento bajo información.

21. En la actualidad, no se ha demostrado que ningún medicamento sea seguro y efectivo para tratar COVID-19. No existen medicamentos aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) específicamente para tratar a pacientes con COVID-19. Aunque han aparecido informes en la literatura médica y en la prensa laica que afirman un tratamiento exitoso de pacientes con COVID-19 con una variedad de agentes, se necesitan datos de ensayos clínicos definitivos para identificar tratamientos óptimos para esta enfermedad. El tratamiento clínico recomendado de pacientes con COVID-19 incluye medidas de prevención, control de infecciones y atención de apoyo, incluido oxígeno suplementario y soporte ventilatorio mecánico cuando esté indicado. Al igual que en el manejo de cualquier enfermedad, las decisiones de tratamiento finalmente residen en el paciente y su proveedor de atención médica.

Antivirales:

• Cloroquina o hidroxicloroquina (nivel de evidencia AIII) se deben cuidar los efectos adversos, especialmente el intervalo QTc prolongado.
• Remdesivir (nivel de evidencia AIII). Se está investigando actualmente en ensayos clínicos y también está disponible a través del acceso ampliado y mecanismos de uso compasivo para ciertas poblaciones de pacientes.
• Hidroxicloroquina más azitromicina (nivel de evidencia AIII) debe ser usada esta combinación con mucho cuidado e idealmente en el contexto de un ensayo clínico debido al potencial de toxicidad.
• Lopinavir / ritonavir (nivel de evidencia AI) u otros inhibidores de la proteasa del VIH (AIII) debido a una farmacodinámica desfavorable y datos negativos de ensayos clínicos, debe usarse bajo sesión colegiada.

Modificadores del huésped / terapia inmunológica:

• Plasma convaleciente o inmunoglobulina hiperinmune (nivel de evidencia AIII).
• Inhibidores de interleucina-6 (p. Ej., Sarilumab, siltuximab, tocilizumab).
• Inhibidores de interleucina-1 (p. Ej., Anakinra) (nivel de evidencia AIII).
• Interferones (nivel de evidencia AIII).
• Inhibidores de la Janus quinasa (p. Ej., Baricitinib) (nivel de evidencia AIII).

Tromboprofilaxis y terapia anticoagulante (nivel de evidencia IIA)

Última actualziación: 06 de mayo 2020

Bibliografía:

1. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, OU CQ, He JX et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med 2020 (epub aheadof print). NEJMoa2002032.
2. Liang W, GuanW, Chen R, Wang W, Li J. Xu K. et al. Cancer patientsin SARS-Cov-2 infection: a nationalwide análisis in China. Lancet Oncol. 2020;21:335-337.
3. Abdul-Rahman J, Thamer H, Ayman A, Faisal Al S, Ashwaq O. Outcome of Oncology patientsinfectedwith coronavirus. JCO Global Oncol 2020;4:471-475.
4. Wendy Stock, Anand Patel, Kristen O`Dwyer, Renato Bassan, Jianfeng Zhou, Xiao Jun Huang, Mark Litzow, Elias Jabbour et al. COVID-19 and adult ALL: Frequently asked questions. ASH 17 abril 2020 versión 1.1.
5. Martin Tallman, Christoph Rollig, Patrizia Zappasodi, Gary Schiller, Gabriel Mannis, Rebecca Olin, Selina Luger, Mary Elizabeth Percival. COVID-19 and acute myeloid leukemia: Frequently asked questions. ASH 17 abril 2020 versión 1.1.
6. NCCN Guidlines Version 1 2020.B Cell Lymphoma www.NCCN.org
7. Wu Z, McGoogan JM, Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: Sumary of a Reporto f 72314 cases from the chinese center for disease control and prevention. JAMA 2020;323(13):1239-1242
8. Lipsitch Marc, Phil D, Swerdlow D, Finelli L. Defining the epidemology of COVID-19 Studies Needed. N Engl J Med 2020; 382:1194-1196
9. Zhang J, Zhou L, Yang Y, Peng W, Wang W, Chen X. Therapeutic and triage strategies for 2019 novel coronavirus disease in fever clinics. Rev. Lancet Respiratory Medicine 2020;8(3):e11-12
10. Maxmen A. More tan 80 clinical trials launch to test coronavirus tretaments. Rev Nature 2020;578(7795):347-348
11. Alimuddin Z, Hui D, Azhar E, Memish Z, Maeurer M. Reducing mortality from 2019-nCoV: host directed therapies should be an option. The Lancet 2020;395(10224):E35-E36
12. Morse J, Lalonde T, Xu S, Liu W. Learning from the past: Possible urgent prevention and treatment options for severe acute respiratory infections caused by 2019-nCoV. Rev Chembiochem 2020;21(5):730-738
13. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected- Interim guidence 2020.
14. World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-2019) situations reports 2020. Available at: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports/. Accessed april 9, 2020
15. Center for Disease Control and Prevention. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) cases in U.S. 2020. Available at: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/cases-updates/cases-in-us.html. Accessed april 9, 2020
16. Kollias A, Kiriakoulis K, Dimakakos E, Poulakou G, Stergiou G, Syrigous K. Thromboembolic risk, and anticoagulant therapy in COVID-19 patients: Emerging evidence and call for action. Br J Haematol 2020. Apr 18. doi: 10.1111/bjh.16727