Pasan los congresos y las publicaciones, pero los avances en sarcomas de tejidos blandos (STS, por sus siglas en inglés) continúan siendo limitados. Es cierto que aparecen algunos avances en determinados subtipos; sin embargo, eso no se refleja en la atención de todos los pacientes. Si comparamos lo que sucede con otras neoplasias, el arsenal terapéutico y los resultados clínicos siguen siendo escasos; por decirlo de otra forma, estamos estancados desde hace muchos años.
Uno de los grandes problemas con los STS es la gran diversidad: existen más de 70 subtipos y, conforme se avanza en las nuevas técnicas diagnósticas, podrían aparecer nuevos subtipos no descritos actualmente [1]. Si combinamos la baja incidencia y el número de subtipos obtenemos una inmensa dispersión que limita la posibilidad de realizar estudios con el número ideal de pacientes (y eso, sin tener en cuenta los llamados sarcomas ultrarraros). En el otro extremo, tenemos una enfermedad con una baja incidencia de mutaciones o alteraciones accionables, dispersas en decenas de subtipos, lo que implica las posibilidades de desarrollar nuevos fármacos. Otro factor que no se puede dejar pasar por alto es la baja cantidad de centros de concentración o referencia para el tratamiento de los pacientes con STS. Sin demeritar la complejidad del tratamiento de cualquier neoplasia, es probable que los STS sean el modelo teórico ideal para el abordaje multidisciplinario.
Muchos de los nuevos tratamientos en desarrollo han fracasado en demostrar un beneficio clínico evidente. Uno de los ejemplos más claros son los resultados desalentadores con los inhibidores MDM2, que en una primera fase parecían ser prometedores en algunos tipos de sarcomas.[2]
Ahora bien, si revisamos el último congreso de ESMO, podemos ver que de los 23 trabajos que fueron seleccionadas para presentación oral, pocos son de gran impacto, novedosos o cambian el estándar de tratamiento. A mi parecer, el estudio clínico de mayor interés realizado con legubicina. Se trata de un ensayo clínico fase II/III, aleatorizado, que evalúa la eficacia de legubicina versus doxorrubicina; los resultados demostraron la superioridad del fármaco experimental con una supervivencia libre de progresión (SLP) de 10.4 meses vs. 4.9 meses y una SG de 23.6 meses frente a 13.8 meses, respectivamente, con significancia estadística. [3] Si bien los resultados son evidentes y podrían ser un nuevo estándar considerando la eficacia y seguridad, no podemos pasar por alto que la legubicina es un conjugado de doxorrubicina; no se trata propiamente de un nuevo fármaco.[4] Otros estudios de interés son IMMUNOSARC, un ensayo clínico en pacientes con sarcoma alveolar, que evaluó el uso de nivolumab más sunitinib; se reportó una tasa de respuestas objetivas del 53%, una SLP de 13.1 meses y una SG de 57 meses (como en todo clásico estudio en sarcomas raros, la N = 18) [5]. En el estudio ARTEMIS-002, el fármaco HS-20093, un ADC dirigido contra B7-H3, se evaluó en un ensayo de un solo brazo en diferentes tipos de sarcomas (incluidos los óseos) refractarios a terapia previa; los resultados en la población con STS (N = 13) reportaron una tasa de respuestas de 23% y una SLP de 9.4 meses [6]. En el otro extremo, tenemos estudios negativos como el RAR-IMMUNE (ipilimumab + nivolumab vs. pazopanib en sarcomas raros), que presentó resultados desfavorables, lo que confirma que la inmunoterapia está confinada a un segmento limitado de STS.[7]
Por último, me gustaría comentar un consenso recientemente publicado en el cual se analiza la utilidad de la secuenciación de siguiente generación (NGS, por sus siglas en inglés) en sarcomas. Resulta interesante que, a diferencia de la tendencia actual en muchas neoplasias e incluso en lo que muchos médicos consideran un estándar (pruebas de NGS), el consenso considera que la NGS (fuera de un contexto de investigación) no se debe realizar de forma rutinaria en la práctica clínica. La baja frecuencia de mutaciones accionables, la gran cantidad de subtipos, la poca información disponible en STS y la falta de información mediante una evaluación económica de la tecnología son algunas de las razones por las que no se recomienda que todo paciente con un STS deba tener una prueba de NGS. Se hace énfasis en la necesidad de referencia a hospitales o unidades conformadas por expertos en el manejo multidisciplinario de STS, sitios en los que se puede determinar la utilidad o no de una prueba de NGS [8].
En pocas palabras: la información se acumula; se avanza paso a paso, pero avanzamos muy lentamente.
Bibliografía:
Dr. Fernando Aldaco Sarvide
Oncólogo Médico
Ciudad de México, México
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