Tres historias
Para Kayla.

Primera historia: Fe de erratas
En días recientes, valoré a un joven paciente (al que llamaré de forma ficticia DT) por un problema oncológico; a DT, con tan solo 32 años, le acababan de diagnosticar un melanoma etapa IV. En apenas unas pocas semanas, la vida le cambió por completo; de forma súbita le aparecieron, en un periodo de no más de dos meses, múltiples lesiones en todo el cuerpo. Cuando lo vi por primera vez, los estudios de extensión demostraron enfermedad metastásica en piel/tejido subcutáneo, ganglios, cerebro, una metástasis intracavitaria (corazón), pulmones, hígado, páncreas, tubo digestivo, cavidad abdominal y hueso; clínicamente, estaba en buenas condiciones y, excluyendo la pérdida de peso de las últimas semanas, la principal molestia era un dolor generalizado que se controló adecuadamente con la morfina indicada por la doctora de la clínica del dolor. De no ser por su edad, es altamente probable que no hubiera pasado de un abordaje diagnóstico. Lo único que tenía a favor era la juventud, un excelente estado funcional considerando la carga tumoral (ECOG 1), la DHL (increíblemente) por debajo del límite superior normal y la mutación V600E positiva.

El siguiente punto es el que le da nombre a la primera historia (Fe de erratas). Semanas previas, publiqué en ScienceLink un escrito en el cual defendía de forma vehemente el uso de inmunoterapia (anti-CTLA4 + anti-PD1) como un estándar en pacientes con melanoma etapa IV. En cuanto vi a DT, lo primero que pasó por mi mente fue la idea de iniciar tratamiento con inhibidores de BRAF/MEK buscando un rápido control de la enfermedad y ya en un segundo tiempo evaluar otras opciones de tratamiento; de inicio, lo importante era “contener el avance del melanoma”. Un primer pensamiento fue: “Acabas de escribir una editorial defendiendo el uso de inmunoterapia como la mejor opción en melanoma y estás decidiendo utilizar en este caso inhibidores de BRAF/MEK”. Al final, como alguna vez escuché o todos escuchamos: “Existen pacientes, no enfermedades”. No se puede trasladar una historia contada en un artículo de una revista científica a los pacientes que vemos en el día a día. DT es justamente el tipo de paciente que casi siempre seleccionamos para iniciar con inmunoterapia, ese pequeño detalle lo pasé de largo en mi escrito previo (aunque, para ser justos, el escrito era acerca del esquema ipilimumab + nivolumab, no sobre inhibidores de BRAF/MEK).

Segunda historia: La burbuja oncológica
El día que acudí a valorar por primera vez a DT, entré a la oficina de médicos de piso y pregunté por el expediente del paciente de la cama 222; uno de los médicos me respondió: “Ah, sí, el paciente terminal”. ¿Paciente terminal?, respondí. Por más que le expliqué al médico que si bien se trataba de un paciente que no se podía curar, no se trataba de un paciente terminal, existían varias opciones de tratamiento para DT. Si bien, de forma ideal, los que mejor responden al tratamiento son aquellos con un buen estado funcional, DHL normal y baja carga tumoral; en el caso de DT, la posibilidad de control de la enfermedad con inhibidores de BRAF/MEK era alta, la tasa de progresión se estimaba en <20% y si se lograba un buen control del melanoma, tenía la posibilidad de estar vivo mucho más allá de unas cuantas semanas o meses. No pareció entender ni compartir mi optimismo con los fármacos disponibles en la actualidad para tratar pacientes con diagnóstico de melanoma avanzado. Debido a una trombosis venosa de la pierna, una masa metastásica intracavitaria en el corazón y datos incipientes de tromboembolia pulmonar, un cardiólogo y un angiólogo acudieron a valorar a DT. El riesgo de un sangrado de una de las metástasis por el anticoagulante les preocupaba; para ellos se trataba de una decisión difícil. Al final, se quitaron un poco de estrés cuando el cirujano oncólogo y un servidor les comentamos que, de no usar anticoagulantes, lo más probable es que falleciera por una trombosis masiva y no por un sangrado; para nosotros, el riesgo-beneficio era más que evidente.

Si bien, en oncología los tratamientos tienen un riesgo elevado para la salud y pueden dejar secuelas permanentes, los oncólogos actuamos en la mayoría de las situaciones de forma “automática” con base en la evidencia científica. Eso no significa que se tomen decisiones sencillas o a la ligera; claramente podemos diferenciar un paciente terminal de uno que no se va a curar. Estamos conscientes de que el riesgo de una opción terapéutica puede estar bordeando el riesgo de un evento adverso que pone en riesgo la vida, pero de la misma forma usamos tratamientos que se toleran muy bien y están muy alejados de la mala fama de las terapias antineoplásicas. Sabemos que un diagnóstico de cáncer no es sinónimo de muerte e igualmente, el tiempo de vida que consideramos bueno es muy diferente de lo que otras especialidades estarían dispuestas a aceptar como algo “bueno”.

Sin tratar de minimizar el problema o ser ingenuo, en cierto modo, los oncólogos vivimos en una burbuja de especialistas; estamos muy alejados de lo que muchos profesionales de la salud perciben o conocen acerca del cáncer.

Tercera historia: La ciencia siempre llega tarde.
A principios de la década de los ochenta, ingresó a la escuela donde estudiaba una nueva compañera que llamaré de forma ficticia “Kayla”. De Kayla hay muchas historias que se podrían contar, algunas interesantes y otras no; sin embargo, eso no es lo importante para este escrito. En la década de los noventa, a Kayla le apareció una pequeña lesión negruzca fácilmente sangrante en la espalda. Después de varias “resecciones infructuosas” debido a que la lesión siempre volvía a aparecer, a uno de los médicos se le ocurrió que ese tejido debía enviarse a patología. Unas semanas después, el reporte determinó que se trataba de un melanoma; los estudios de extensión demostraron que se trataba de una enfermedad avanzada y agresiva con múltiples sitios de metástasis, incluyendo sistema nervioso central. Recibió lo que en su momento se consideraba el tratamiento estándar (sería una exageración escribir “la mejor opción”). A inicios del otoño, presentó una crisis convulsiva y un rápido deterioro de su estado general. Una o dos semanas después, falleció; tenía menos de 30 años. Habían pasado solo 8 meses entre el diagnóstico y su fallecimiento.

A lo largo de los años, muchos pacientes jóvenes con diagnóstico de melanoma han pasado por la consulta. Por motivos que no tengo claros, después de finalizar la consulta de DT, camino a casa, recordé a Kayla y todo lo que le había sucedido. Lamentablemente, pasaron casi dos décadas entre la muerte de Kayla y la aprobación en el país de un tratamiento efectivo contra el melanoma. Como siempre, la ciencia y los avances llegan tarde para muchos pacientes. Al final, la vida, los pacientes y el cáncer no tienen tiempo de espera. Si Kayla hubiera tenido diagnóstico de melanoma en esta época, quizás y solo quizás, hubiera tenido lo que en esa época era impensable: una oportunidad.

Dr. Fernando Aldaco Sarvide
Oncólogo Médico
Ciudad de México, México