El sistema de salud pública en México está fragmentado en múltiples instituciones que funcionan y se financian de formas muy diferentes. En términos generales, con base en el número de personas afiliadas a cada uno de los sistemas, existen tres grandes prestadores de servicios en salud: IMSS (cobertura cercana al 50% de la población, con un estimado de 47 millones de afiliados), ISSSTE (cobertura del 7% de la población) e IMSS Bienestar (el 34% de la población con cobertura, incluyendo a los institutos nacionales de salud) o equivalentes [1].
La existencia de estos tres sistemas vuelve compleja y difícil de operar la salud pública en el país. Cuando se sugiere que deberíamos tener un sistema universal de salud, en el fondo nos enfrentamos a un gran problema, lo que tenemos son tres instituciones con contratos colectivos de trabajo, sindicatos, tabuladores, cobertura, presupuestos, leyes operativas y financiamiento completamente diferentes, por citar solo unos ejemplos. Otro aspecto toral del sistema es el hecho de que el IMSS y el ISSSTE son algo más que hospitales, estas dos instituciones son, en realidad, instituciones de seguridad social que prestan servicios que van más allá de la salud (v.g. sistema de pensiones, suplen incapacidades por enfermedad o salud, administran guarderías a nivel nacional, etc.), mientras que el IMSS Bienestar (e institutos nacionales de salud) únicamente ofrece servicios en salud, es decir, funciona como una aseguradora en salud del Estado mexicano. Desde el punto de vista del financiamiento, el IMSS recibe recursos de las cuotas aportadas por el trabajador, la empresa donde trabaja y el gobierno federal; el ISSSTE recibe financiamiento por parte del trabajador y el gobierno federal; mientras que el IMSS Bienestar (una especie de “subsidiaria” administrada por el IMSS que opera con sus propias reglas y presupuesto) y los institutos nacionales de salud solo reciben financiamiento del gobierno federal. Erróneamente se cree que este último sistema ofrece servicios de salud a aquellas personas que no tienen trabajo, cuando en realidad ofrece servicios a aquellos que ciertamente pueden no tener un empleo, pero igualmente ofrece cobertura a quienes tienen un empleo no fijo o aquellos que se emplean en la informalidad sin cotizar en un sistema de salud, como es el IMSS o ISSSTE. Este galimatías de sistema se complica aún más si consideramos que existen otros subsistemas, como son los servicios de salud estatales, ya sean abiertos (para población tipo IMSS Bienestar) o cerrados (tipo ISSSTE local para trabajadores del gobierno estatal), servicios de salud de empresas públicas, de las fuerzas armadas o PEMEX, entre otros.
Lamentablemente, alrededor de la mitad de la población en el país se encuentra en la informalidad [2], esto significa que la mitad de la población no aporta directamente recursos económicos al sistema de salud (o al erario), mientras que, por el otro lado, el gasto en salud del gobierno federal se estima cercano al 3% [3] lo que limita la capacidad del sistema. Este sistema de salud caótico e inequitativo se traduce en grandes diferencias, se estima que el gasto per cápita en salud en el sistema de salud de PEMEX puede ser de 43,000 pesos, mientras que en IMSS Bienestar sería de 22,000 pesos [4].
Para hacer más confusa la situación, recordemos que la COFEPRIS es la institución que autoriza la comercialización de los medicamentos en el país con base en la eficacia y seguridad de los mismos; esta autorización permite la venta de los fármacos, pero no se asocia a la compra por parte de los hospitales gubernamentales; para que estos estén disponibles en el sector público es necesario un segundo proceso de aprobación general con el objetivo de ser incluidos en un catálogo nacional y, finalmente, en un tercer proceso, cada institución pública (IMSS, ISSSTE, IMSS Bienestar, PEMEX, SEDENA, etc.) tiene la facultad de incluirlos o no en sus hospitales de acuerdo con su cuadro básico institucional.
Esta desigualdad de financiamiento y acceso en cada institución es una de las principales causas por la que existen dos visiones diferentes en lo referente a los medicamentos que el Estado debería ofrecer en el sistema de salud público para todas las personas. Existe una corriente que considera que debido a los elevados costos de los fármacos se debe regular estrictamente (¿restringir?) la aprobación y uso en el sector público, buscando maximizar los recursos de forma global. Esto es lo que yo llamaría una visión de “un techo para todos”, es decir, no importa en que institución pública se esté tratando un paciente, este no puede recibir un fármaco diferente al que recibiría en otra institución; ante el improbable escenario de un incremento sustancial de recursos que iguale a los que tiene un acceso restringido versus los que tienen el mejor acceso, este modelo significaría que los que tienen un mejor acceso “bajarían un escalón” para igualar a todos en el mismo nivel.
En lo personal no comparto la visión de un “un techo para todos”, si bien tiene un foco importante en la preocupante falta de recursos en salud, me parece excesivamente restrictiva y limitativa tanto para el paciente como para los oncólogos. La otra visión, a la que denomino “un piso para todos”, creo que es más realista y se adapta mejor a los diferentes sistemas de salud pública en el país. Este modelo propone que debe existir un piso mínimo que garantice el acceso sin restricciones a todos los medicamentos oncológicos que se consideren lo mínimamente necesarios con base en información científica y un adecuado análisis de fármaco-economía, pero permitiendo que cada institución, con base en sus necesidades y recursos, pueda decidir fuera de este piso mínimo qué tratamientos puede incorporar o no en sus hospitales. El financiamiento del tratamiento del cáncer es un “barril sin fondo” en todo el mundo, la presión que genera en los sistemas de salud pública es innegable, no existe forma de garantizar un acceso universal; sin embargo, quienes estamos en la medicina pública nos vemos obligados a buscar las mejores condiciones para cada uno de los pacientes considerando siempre las limitantes del sistema. En pocas palabras, ¿queremos un “techo para todos o un piso para todos”?
No olvidemos que, si bien el acceso a fármacos es una parte muy importante en el tratamiento del cáncer, es solo la punta del iceberg. Un plan completo debe incluir la ampliación de la base y salarios de los profesionales de la salud, mejorar la capacitación, invertir en investigación, así como en infraestructura (camas, ambulancias, consultorios, tomógrafos, resonadores, equipos de medicina nuclear, incluyendo PET, laboratorios de patología/biología molecular, áreas y equipo moderno de enseñanza y capacitación, acceso a plataformas de contenido científico actualizado, áreas de tratamiento ambulatorio o estancia corta, equipos de radioterapia, quirófanos, aditamentos y equipos nuevos de cirugía, así como áreas dignas para los familiares de los pacientes, por citar algunos ejemplos), entre muchas cosas.
Independientemente de las muchas visiones que puedan existir, está claro que mientras no se incremente el gasto en salud, se tenga administradores de carrera y se desarrollen unidades de fármaco-economía eficientes y profesionales, será imposible desarrollar un mejor sistema de salud para el país.
Fuentes consultadas:
Dr. Fernando Aldaco Sarvide
Oncólogo Médico
Ciudad de México, México
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