Paciente joven con adenocarcinoma de pulmón ALK+ avanzado logra remisión intracraneal completa y respuesta sistémica sostenida a tres años mediante el uso de brigatinib y consolidación con radioterapia local

El Dr. Enrique Caballé Pérez, oncólogo médico del Instituto Nacional de Cancerología, en la Ciudad de México, nos comenta sobre un caso de adenocarcinoma de pulmón avanzado ALK positivo.

Se presenta el caso de una ingeniera civil de 35 años sin antecedentes de tabaquismo ni de exposición a humo de leña. Su padecimiento comenzó en noviembre de 2022 con un cuadro de tos y hemoptisis leve, detectándose mediante radiografía un nódulo en el pulmón izquierdo. Para marzo de 2023, la paciente ya manifestaba una pérdida de peso de 4 kg, por lo que se le realizó una tomografía computada que evidenció una masa parahiliar izquierda de 4.5 cm, nódulos satélites, afectación de la pleura ipsilateral y un conglomerado de ganglios subcarinales de 7 cm. Aunque se le practicó una fibrobroncoscopia que mostró una obstrucción tumoral del 90% de la vía aérea, la biopsia inicial resultó falsamente negativa a malignidad.

Fue evaluada en abril de 2023, observándose deterioro del estado funcional (ECOG 2 y Karnofsky 80) debido al incremento de la disnea y la hemoptisis. Tras una revisión en la que se determinó que la primera muestra no era apta para diagnóstico por problemas de fijación, el comité interdisciplinario ordenó realizar EBUS para la toma de una nueva biopsia, además de un PET-CT y una resonancia magnética cerebral para etapificar la enfermedad. El estudio de la muestra obtenida en mayo confirmó un adenocarcinoma pulmonar grado 3, con patrón sólido y células en anillo de sello, positivo para Napsina A y TTF1. Las pruebas moleculares revelaron un tumor ALK positivo (100% de las células) variante 1, con co-alteraciones por pérdida en CDKN2A, CDKN2B y MTAP.

Los estudios de imagen basales de mayo de 2023 detallaron una masa parahiliar izquierda de 4.8 cm, múltiples adenopatías mediastinales, engrosamiento pleural y nódulos en el pulmón contralateral, mientras que la resonancia cerebral descubrió metástasis subcentimétricas supra e infratentoriales (principalmente en cerebelo y tallo) con mínimo edema y sin efecto de vector. Con estos hallazgos, la unidad funcional dictaminó el inicio de terapia sistémica dirigida y programó la revaluación de la respuesta corporal e intracraneal en un lapso de 9 a 12 semanas.

El tratamiento se inició con brigatinib a dosis de inducción de 90 miligramos durante una semana, escalando después a 180 miligramos diarios, sin registrarse efectos de neumonitis y controlándose la diarrea y xerosis grado 1 de forma sintomática. En la primera evaluación de septiembre de 2023, la masa pulmonar principal redujo su diámetro en un 50%, con una clara disminución metabólica de los ganglios y del grosor pleural. Para octubre del mismo año, la resonancia magnética confirmó que se había alcanzado una respuesta completa a nivel cerebral.

Para enero de 2024 la respuesta clínica persistía, quedando únicamente enfermedad residual no medible en la lesión parihiliar izquierda (SUV máx de 8.9) y en la estación ganglionar 7 (SUV máx de 7), habiendo desaparecido el componente pleural. Ante este escenario oligorresidual, la paciente recibió consolidación local con radioterapia externa (30 Gy en 10 fracciones) del 3 al 18 de junio de 2024, pausando temporalmente el brigatinib durante dicho proceso.

La revaluación de noviembre de 2024 mostró un descenso metabólico aún mayor en las zonas tratadas; en el parénquima pulmonar aparecieron zonas de vidrio deslustrado y cambios de aspecto fibrótico que, al ser asintomáticos, se clasificaron como neumonitis por radiación grado 1.

Finalmente, a lo largo del seguimiento la paciente ha recuperado 3.5 kg de peso y mantiene sus niveles de lípidos normales. Los últimos controles de imagen reportan una respuesta parcial sostenida en el tórax y una neuroimagen completamente limpia de actividad tumoral.

Referencia:

Este contenido se basa en la interpretación crítica de la evidencia científica disponible, así como en la experiencia clínica del o los ponentes como profesionales de la salud en instituciones de referencia.

Para profundizar en los conceptos discutidos, se recomienda al profesional de la salud consultar literatura científica vigente, guías clínicas internacionales y la normatividad aplicable en su país.

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