En carcinoma renal localizado, ~40% de los pacientes recaen tras nefrectomía. KEYNOTE-564 (n=994; seguimiento 57.2 meses) mostró que pembrolizumab mejora la supervivencia libre de enfermedad (HR 0.71) y la supervivencia global (HR 0.66), sin afectar la calidad de vida. Las combinaciones emergentes, como durvalumab + tremelimumab y pembrolizumab + belzutifán, potencian la respuesta inmunológica y retrasan recaídas; sin embargo, la supervivencia global aún no se ha reportado.

El Dr. Diego Lopera, oncólogo y hematólogo radicado en Manizales, Colombia, comparte una revisión actualizada sobre el papel de la terapia adyuvante en cáncer renal. A partir de la evidencia clínica disponible y de la evolución histórica de los tratamientos en este escenario, el especialista analiza los avances recientes en inmunoterapia, particularmente el impacto de los estudios clínicos que han redefinido el manejo de los pacientes con enfermedad localizada o localmente avanzada con alto riesgo de recaída.

El experto comenta lo siguiente:

Quiero hablarles hoy sobre el estado actual de la adyuvancia en cáncer renal. Actualmente, el manejo quirúrgico —la nefrectomía total o parcial— es el estándar de tratamiento cuando la enfermedad se presenta de manera localizada. El paciente continúa en observación, pero todos sabemos que aproximadamente un 40% de estos pacientes va a recaer en los siguientes años.

Por lo tanto, hemos estado buscando estrategias que disminuyan esa probabilidad de recaída y mejoren la posibilidad de curación de estos pacientes. Sin embargo, no ha sido sencillo, porque la mayoría de los estudios han sido negativos, desde la época de las interleucinas, pasando por los inhibidores de tirosina quinasa y los inhibidores de mTOR. En general, los estudios han sido negativos, sobre todo en términos de supervivencia global.

Solamente el estudio STRAC, que operó con sunitinib, mostró mejoría en la supervivencia libre de enfermedad, pero no en la supervivencia global, cuando se administraba durante un año después de la nefrectomía. Sin embargo, tuvo un costo muy alto en la calidad de vida del paciente, ya que los eventos adversos grado 3 o más se presentaron en más del 60% de los pacientes. Por eso, fue una terapia que no se utilizó ampliamente en el mundo.

Posteriormente, con el uso de la inmunoterapia, se han intentado tratamientos con atezolizumab, durvalumab, nivolumab y pembrolizumab en monoterapia. La gran mayoría de ellos, hasta ahora, han sido negativos.

No obstante, el estudio KEYNOTE-564 con pembrolizumab sí demostró beneficios clínicos. Este fue un estudio aleatorizado, doble ciego, multicéntrico, fase III, que incluyó 994 pacientes, asignados de manera 1:1.

Se definieron tres grupos de riesgo. El primero correspondía a riesgo intermedio-alto, que incluía pacientes clasificados como pT2 N0 M0 con grado nuclear 4 o con características sarcomatoides, o pT3 N0 M0. El segundo grupo era de alto riesgo: pT4 N0 M0 o cualquier N. El tercer grupo correspondía a los pacientes M1 NED, es decir, aquellos a quienes se les realizaba nefrectomía y metastasectomía sin evidencia de enfermedad imagenológica, ellos también entraban al estudio.

El seguimiento fue de 57.2 meses. Los resultados mostraron una mejoría en la supervivencia libre de enfermedad, con un hazard ratio de 0.71, y también una mejoría en la supervivencia global, con un hazard ratio de 0.66. Además, se evidenció que el medicamento no deterioraba la calidad de vida.

Esto llevó a que el fármaco fuera aprobado en noviembre de 2021 por la FDA y en enero de 2022 por la EMA, con la máxima categoría de evidencia de beneficio clínico (nivel A). Actualmente, esta es la terapia que utilizamos.

Se han intentado también combinaciones, no solo monoterapia. En el último congreso de la ASCO GU se presentaron avances del estudio RAMPART, un ensayo de tres brazos: uno con durvalumab, otro con placebo y otro con la combinación de durvalumab y tremelimumab.

Este estudio mostró que la combinación podía mejorar la supervivencia libre de enfermedad, con un hazard ratio de 0.65, pero con deterioro en la calidad de vida, especialmente al inicio del tratamiento. El beneficio fue más claro en la población de alto riesgo que en la de riesgo intermedio. Los datos de supervivencia global aún son inmaduros.

Otro estudio es el LITESPARK, que evaluó la combinación de pembrolizumab con belzutifán, un inhibidor del factor inducible por hipoxia. Esta combinación también mostró mejoría en la supervivencia libre de enfermedad, con un hazard ratio de 0.72, pero los resultados de supervivencia global aún son inmaduros y se observó deterioro en la calidad de vida.

Después de estos estudios, la terapia estándar que ha demostrado mejorar la supervivencia global y la supervivencia libre de recaída, sin afectar la calidad de vida, sigue siendo pembrolizumab, basado en el estudio KEYNOTE-564.

Aún quedan aspectos por resolver, como qué hacer con las histologías de células no claras, ya que esto no está resuelto. Tampoco sabemos con exactitud cómo seleccionar mejor a los pacientes para evitar el sobretratamiento, la toxicidad económica y financiera sobre los sistemas de salud.

Finalmente, queda la pregunta de cómo esto afectará las guías en enfermedad metastásica para aquellos pacientes que hayan recibido adyuvancia después de la nefrectomía.

Fecha de grabación: 12 de marzo de 2026.

Referencia:

Este contenido se basa en la interpretación crítica de la evidencia científica disponible, así como en la experiencia clínica del o los ponentes como profesionales de la salud en instituciones de referencia.
Para profundizar en los conceptos discutidos, se recomienda al profesional de la salud consultar literatura científica vigente, guías clínicas internacionales y la normatividad aplicable en su país.