Se discuten los estudios MonarchE y NATALEE en el tratamiento adyuvante para pacientes con cáncer de mama de alto riesgo, destacando que ambos muestran resultados positivos; sin embargo, resaltan la importancia de personalizar el tratamiento según la tolerancia del paciente, sus comorbilidades y características específicas, como la edad o el riesgo de efectos adversos

La Dra. Georgina Garnica, oncóloga médica adscrita al Hospital General de México en conjunto con la Dra. Paula Cabrera, oncóloga médica adscrita al Instituto Nacional de Cancerología, ambas de la Ciudad de México, y el Dr. Ángel Guerrero, oncólogo médico adscrito al Instituto Valenciano de Oncología en Valencia, España, nos hablan sobre la evidencia clínica en los estudios de adyuvancia en cáncer de mama.

Los expertos comentan lo siguiente:

Dra. Garnica: Bueno, ahora vamos a abordar algunos de los puntos más relevantes que los doctores han compartido acerca de los estudios recientes. Como ya sabemos, hoy contamos con dos estudios positivos en etapas tempranas para el manejo de pacientes de alto riesgo. Así que, doctores, empecemos con algunos datos: en estudios como NATALEE y MonarchE, se han identificado pacientes con características de alto riesgo que, en la vida real, se superponen en alrededor del 15%. ¿Qué opinan de estas poblaciones?

Dr. Guerrero: Efectivamente, alrededor del 15% de los pacientes podrían haber cumplido los criterios para ser incluidos tanto en NATALEE como en MonarchE. Estos pacientes tienen más de 4 ganglios afectados, o entre 1 y 3 ganglios con características de alto riesgo como un tumor de grado 3 o mayores de 5 cm. Al revisar los resultados, tanto NATALEE (tras 3 años de tratamiento) como MonarchE han mostrado resultados positivos y consolidados. Si consideramos los beneficios, las hazard ratios son similares, e incluso un poco mejores en MonarchE, a pesar de que la duración del tratamiento es menor. En mi opinión, si obtenemos el mismo beneficio con menos tiempo de tratamiento, preferiría MonarchE, usando abemaciclib.

Dra. Garnica: ¿Dra. Paula?

Dra. Cabrera: En lo personal, no creo que los estudios sean directamente comparables. Sin embargo, como ya mencionaron, el 15% de pacientes que comparten ciertos criterios es relevante. El desafío será, en primer lugar, que los pacientes ahora tienen más opciones. En segundo lugar, el perfil de toxicidad de cada tratamiento será fundamental, y en tercer lugar, el médico debe decidir qué tratamiento le resulta más cómodo. Un punto importante que no podemos pasar por alto es que en pacientes premenopáusicas, el reto será que toleren el doble bloqueo (goserelina, inhibidor de aromatasa y cualquiera de los dos tratamientos).

Dr. Guerrero: Exactamente. En NATALEE, el tratamiento es con inhibidor de aromatasa y supresión de la función ovárica, sin tamoxifeno debido al riesgo de efectos adversos cardiacos. En MonarchE, aunque algunos critican los estándares del tratamiento, refleja más el panorama actual del cáncer de mama. La realidad es que muchas mujeres premenopáusicas no pueden completar la supresión ovárica, lo que obligaría a suspender el tratamiento con ribociclib.

Dra. Cabrera: Exacto. Y no solo en premenopáusicas. También en postmenopáusicas hay ocasiones en las que las pacientes no toleran el inhibidor de aromatasa, que era obligatorio en NATALEE. En esos casos, debemos considerar una estrategia diferente, como un tratamiento secuencial con tamoxifeno o con un inhibidor de aromatasa. Además, en pacientes con osteoporosis, tal vez deberíamos priorizar un tratamiento que les ofrezca un beneficio mayor.

Dr. Guerrero: Es cierto. En el caso de MonarchE, al combinar tamoxifeno, existe un riesgo aumentado de eventos tromboembólicos. Por eso, es crucial considerar la comorbilidad de cada paciente. En aquellas con riesgo trombogénico, la combinación de tamoxifeno y abemaciclib puede ser la mejor opción.

Dra. Garnica: Es un buen punto. Lo que quiero destacar es que, aunque algunos vean esto como una desventaja, lo que realmente refleja es la flexibilidad de la medicina en la vida real. No todo es absoluto, y en MonarchE se ha demostrado que las pacientes pueden tener buenos resultados incluso sin la supresión ovárica. Eso es algo positivo, no negativo.

Ahora, veamos los datos a los 4 años de los estudios. Sabemos que NATALEE tiene datos a 4 años, y MonarchE ya ha reportado 5 años, pero los vamos a comparar a los 4 años para hacer una inferencia (en realidad no es comparable porque no hay estudios face to face). Empezando con los pacientes con ganglios positivos: en NATALEE, la reducción del riesgo es del 27%, con un beneficio absoluto del 5%. En MonarchE, la reducción del riesgo a los 4 años es del 35%, con un beneficio absoluto del 6.4%. ¿Qué opinan de estos datos?

Dr. Guerrero: Tenía mucha curiosidad por ver cómo responderían los pacientes de NATALEE una vez que se interrumpiera el tratamiento con ribociclib después de los 3 años, porque en estudios previos como PALACE y PENELOPE vimos que al suspender el tratamiento había un rebote y se perdía el beneficio. Sin embargo, en NATALEE no ha sido así. Aunque no esperaba ver una diferencia tan grande, ya que el beneficio parece ser similar al de MonarchE, ambos estudios muestran buenos resultados, y parece que dos años de tratamiento podrían ser suficientes para los pacientes con alto riesgo de recaída.

Dra. Cabrera: Coincido. MonarchE claramente refleja una población de muy alto riesgo, algo que se ajusta más a lo que vemos en nuestra población latinoamericana. En ese sentido, los dos años de tratamiento continúan demostrando beneficio. En cambio, en NATALEE, por lo menos para la población que tratamos en México, se incluyen pacientes que quizás no tendrían el mismo beneficio. Creo que ese estudio está diseñado para una población más temprana, mientras que en pacientes de alto riesgo los resultados son más contundentes.

Dr. Guerrero: Exacto. MonarchE seleccionó a pacientes de alto riesgo anatómico, lo cual era bastante claro. En NATALEE, aunque también se seleccionaron pacientes de alto riesgo biológico. Los pacientes en N0 que tienen un grado 3, una firma genómica de alto riesgo de recidiva o un Ki67 por encima del 20% son pacientes con un perfil anatómico, digamos, de buen pronóstico, pero biológico, mal pronóstico.

Dra. Cabrera: Así es. Y un reto importante en los pacientes jóvenes es la adherencia a la terapia endocrina.

Dra. Garnica: Es cierto, pero centrémonos en el punto en el que coincidimos. Aunque los pacientes N0 no son una población con la que haya un consenso claro en cuanto al tratamiento, lo que sabemos ahora es que, con los datos disponibles, tenemos opciones de tratamiento basadas en las características específicas de cada paciente. Entonces, ¿cuál es el factor más importante para ustedes al decidir entre ribociclib y abemaciclib para pacientes con características similares?

Dr. Guerrero: Para mí, los datos actuales son más sólidos para MonarchE, así que mi tratamiento de elección sería abemaciclib, salvo que la paciente no tolere el tratamiento, especialmente por la diarrea, que puede afectar la calidad de vida y retrasar su reincorporación laboral. En ese caso, podría cambiar a ribociclib. Además, en pacientes con comorbilidades como problemas hepáticos, sería más prudente optar por ribociclib, ya que su toxicidad principal está relacionada con el hígado.

Además, en el caso de las mujeres premenopáusicas, un factor importante a considerar es la necesidad de ajustar el tratamiento hormonal adyuvante a lo largo del curso, ya que muchas veces estas pacientes no lo toleran. En estas situaciones, me sentiría más tranquilo con una opción que me permitiera reducir la intensidad del tratamiento y poder dar tamoxifeno.

Dra. Cabrera: Estoy de acuerdo. En nuestra población, la presencia de hígado graso es un factor a considerar, y para el manejo de la diarrea con abemaciclib existen estrategias de profilaxis. Al final, lo importante es personalizar el tratamiento según las características del paciente. Por ejemplo, en una paciente de 40 años con muy alto riesgo, yo elegiría NATALEE por el control más estricto con inhibidor de aromatasa y goserelina.

Dra. Garnica: Exacto. Aunque NATALEE fue muy estricto, no demostró mejores resultados que MonarchE. Pero como mencionaron, es una opción válida, por supuesto.

En resumen, tenemos datos sólidos sobre la efectividad de ambos tratamientos, pero siempre debemos considerar la tolerancia del paciente, sus comorbilidades y las preferencias del médico. Al final, el objetivo es ofrecer a cada paciente la mejor opción posible.

Dra. Cabrera: Exactamente. Creo que esto podría convertirse en una discusión sin fin, porque, como bien mencionaron al principio, tanto tú como Ángel, estamos hablando de que solo el 15% de la población tiene esa duda sobre los tratamientos. El resto de los pacientes ya está claramente identificado según los criterios. Así que, en ese sentido, creo que la discusión se centra ahí.

Dra. Garnica: ¿Algún comentario final, doctores?

Dr. Guerrero: Nada más, solo que estamos muy contentos de tener más opciones para pacientes con alto riesgo de recidiva. Normalmente, estamos esperando ver datos sobre supervivencia global, pero lo que estamos viendo ahora es que estos fármacos realmente están ayudando a prevenir metástasis. Y eso es algo muy positivo. Tener opciones como abemaciclib y ribociclib nos abre más alternativas, y lo importante será saber cómo elegir el tratamiento más adecuado para cada paciente, según lo que mejor les funcione.

Para más información revisar la IPP de abemaciclib.
Gracias al apoyo educativo de Eli Lilly México.
Fecha de grabación: 28 de septiembre de 2024.

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