El Dr. David Planchard, oncólogo torácico y Jefe del Comité Torácico adscrito al Instituto Gustave Roussy en Villejuif, Francia, sobre las mutaciones en EGFR, enfocándose en la deleción en el exón 19 y la mutación en el exón 21.
El experto comenta lo siguiente:
Para estas alteraciones, actualmente el estándar de tratamiento en primera línea es Osimertinib, que ha demostrado un beneficio en términos de supervivencia libre de progresión (SLP), con una mediana de aproximadamente 19 meses en comparación con los inhibidores de primera generación.
También ha mostrado una mejora en la supervivencia global, con una mediana de aproximadamente 39 meses. La siguiente pregunta es:
¿Cómo podemos mejorar la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global en esta población?
Sabemos que, desafortunadamente, la mayoría de los pacientes experimentarán una recaída, por lo que es necesario intensificar el tratamiento de primera línea.
Por esta razón, se diseñó el estudio FLAURA2, que evalúa la combinación de Osimertinib con quimioterapia basada en platino. Los pacientes reciben cuatro ciclos de quimioterapia basada en platino y luego continúan con pemetrexed en combinación con Osimertinib. El objetivo primario del estudio fue la supervivencia libre de progresión evaluada por los investigadores.
Los resultados demostraron una ventaja significativa a favor de la combinación de Osimertinib y quimioterapia basada en platino. Se observó una mejora en la mediana de SLP de aproximadamente 9 meses, tanto en la evaluación de los investigadores como en la revisión central independiente.
Esta mejora en SLP también se tradujo en un beneficio en supervivencia libre de progresión 2 (SLP2). El siguiente paso es evaluar la mejora en la supervivencia global. Actualmente, los datos aún son inmaduros, por lo que necesitamos esperar una mayor maduración para confirmar si esta combinación también mejora la supervivencia global.
La pregunta es: ¿en qué pacientes deberíamos usar la combinación de Osimertinib y quimioterapia? ¿Para todos los pacientes? Probablemente no. La tolerabilidad y eficacia de Osimertinib en monoterapia es muy buena. Por lo tanto, necesitamos seleccionar qué pacientes obtendrán un mayor beneficio de la combinación.
Al observar la subpoblación, hay claramente dos grupos que obtienen un beneficio mayor con la quimioterapia basada en platino en primera línea.
Así que, en pacientes con metástasis cerebrales diría que sí, y en pacientes con mutación en exón 21, probablemente sí.
También observamos biomarcadores específicos. ¿Los pacientes con recurrencia tienen mecanismos de resistencia diferentes entre quimioterapia más Osimertinib versus Osimertinib solo?
La respuesta es no. El mecanismo de resistencia es el mismo, lo cual es tranquilizador, ya que no se generan formas de enfermedad más agresivas después de la quimioterapia y Osimertinib.
También analizamos el ADN tumoral circulante (ctDNA). ¿Los pacientes con ctDNA positivo al inicio tienen un mejor pronóstico cuando reciben quimioterapia en comparación con los pacientes con ctDNA negativo?
La respuesta es sí. Esta población con positividad en ctDNA probablemente representa una de las mejores combinaciones en términos de pronóstico cuando se combina Osimertinib con quimioterapia, lo cual no es tan claro en los pacientes con ctDNA negativo.
Evaluamos la depuración a las tres y seis semanas, y es únicamente un factor pronóstico, no predictivo. Por lo tanto, el mensaje es que los pacientes con ctDNA positivo probablemente requieran un enfoque más agresivo con la combinación de Osimertinib y quimioterapia.
Otro factor es la cantidad de sitios metastásicos. Si hay tres o más sitios metastásicos, el pronóstico es peor, pero mejora cuando se agrega Osimertinib y quimioterapia.
Entonces, el mensaje es:
Para estos pacientes, diría que sí. Y potencialmente, para pacientes con mutación en el exón 21, para quienes se necesita un enfoque más agresivo.
Para las otras poblaciones, probablemente Osimertinib en monoterapia sea suficiente.
Y, por último, hay que confiar en esta combinación. Se presentan las toxicidades clásicas que se pueden observar con la quimioterapia y Osimertinib. Las toxicidades más frecuentes son gastrointestinales, hematológicas y cutáneas, y se manifestarán principalmente durante los primeros tres meses, ya que después se suspende la quimioterapia basada en platino y se continúa únicamente con pemetrexed.
El mensaje importante es que la combinación no afecta la duración de exposición a Osimertinib. Fue aproximadamente 22 meses con la combinación, exactamente igual que con Osimertinib en monoterapia. La quimioterapia no reduce el tiempo de exposición a Osimertinib, lo cual es importante.
Así que, actualmente tenemos un nuevo estándar de tratamiento de primera línea según el estudio FLAURA2.
Osimertinib en monoterapia versus Osimertinib y quimioterapia en enfermedad más agresiva para mejorar la SLP, la SLP2, y esperamos confirmar que también mejore la supervivencia global y permita curar a más pacientes con esta combinación.
Esto es relevante en 2025, ya que contamos con esta nueva combinación para la clásica mutación de EGFR en pacientes con enfermedad metastásica.
Referencia:
Planchard D., Jänne P.A., Cheng Y., y cols. Osimertinib with or without Chemotherapy in EGFR-Mutated Advanced NSCLC. N Engl J Med 2023;389:1935-1948. DOI: 10.1056/NEJMoa2306434. VOL. 389 NO. 21.
Gracias al apoyo educativo de AstraZeneca México.
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