A biópsia líquida na prática oncológica: principais estudos apresentados no ESMO 2018

A biópsia líquida é uma tecnologia minimamente invasiva para a detecção de biomarcadores moleculares sem a necessidade de procedimentos mais invasivos como biópsias e cirurgias e  que permite aos médicos descobrir uma série de informações sobre uma doença ou um tumor através de uma extração de uma simples amostra de sangue. Células tumorais circulantes ou  traços do RNA ou do DNA do câncer no sangue podem fornecer informações valiosas sobre  quais tratamentos são mais prováveis e efetivos para o paciente. Novos métodos dedicados  permitem enriquecer e purificar a partir desta biópsia líquida:

– DNA livre circulante (cfDNA)

– Células tumorais circulantes (CTCs)

– Micro-RNA (miRNA) circulante

– Micro-vesículas extracelulares (incluindo exossomos) contendo miRNA e DNA

O recente interesse em ácidos nucléicos no plasma e soro abriu inúmeras novas áreas de  investigação e novas possibilidades para o diagnóstico molecular. Em oncologia, alterações genéticas derivadas de tumor, alterações epigenéticas e ácidos nucléicos virais são encontradas no plasma/soro de pacientes com câncer. Esses achados têm importantes  implicações para a detecção, monitoramento e prognóstico de muitos tipos de cânceres.

Principais estudos sobre biópsia líquida (cfDNA) apresentados na reunião anual da ESMO-2018:

1. Liu et al apresentaram os resultados do CCGA (Circulating Cell-Free Genome Atlas) na eficácia da avaliação por cfDNA na detecção de câncer em estádio inicial.  O CCGA (NCT02889978) é um estudo observacional multicêntrico prospectivo para desenvolver um ensaio de detecção de câncer múltiplo baseado em cfDNA. Coletaram-se prospectivamente amostras clinicamente avaliáveis (N = 2402) de controles sem câncer (C) e participantes com câncer recém-diagnosticado não tratado (pts; 20 tipos de tumor, todos os estádios) que foram divididos em treinamento (n = 1458; 580 C, 878 pts) e teste (n = 944; 368 C, 576 pts). Os ensaios de sequenciamento incluíram cfDNA (exoma tumoral total),   sequenciamento emparelhado de glóbulos brancos emparelhados (WBC, 60000X) para a correção da hematopoese clonar e sequenciamento  de bissulfito de genoma completo cfDNA (WGBS, 30X).  Nos cânceres individuais no grupo de teste, os números e a sensibilidade (IC 95%) foram: 22 mama com receptor hormonal negativo (36%, 17-59), 45 colorretal (60%, 44-74), 7 esofágico (43%, 10 -82), 12 cabeça e pescoço (50%, 21-79), 15 hepatobiliar (73%, 45-92), 47 pulmão (70%, 55-83), 22 linfoma (64%, 41-83), 7 de ovário (71%, 29-96) e 23 de pâncreas (74%, 52-90). Os resultados também foram consistentes entre os treinamentos e os testes nos estágios I-III e IV. Os autores então concluíram que um exame de sangue baseado em cfDNA detectou múltiplos cânceres em vários estádios consistentemente em treinamentos e testes. Esta abordagem é promissora como um teste de detecção precoce multi-câncer, incluindo para cânceres não rastreados de alta mortalidade onde o deslocamento do estádio pode afetar a mortalidade.
2. Argawal et al  apresentaram a avaliação  das alterações genômicas (GAs) dos genes BRCA1/2 em tecido e em cfDNA em perfis genômicos que  estavam disponíveis para 90.000 amostras de tecidos e 5.000 amostras de cfDNA  usando um ensaio baseado em tecido (FoundationOne) de 315 genes relacionados ao câncer ou um ensaio de cfDNA baseado em sangue de 62 genes (FoundationACT), incluindo as regiões exônicas completas de BRCA1 e BRCA2. Foram identificadas GAs  BRCA patogênicos em 5% dos tecidos e 6% dos espécimes de ctDNA,  sendo os BRCA GAs mais freqüentemente identificados no carcinoma ovariano (15%), próstata (11%), mama (9%), endométrio (6%) e colorretal [CRC] (4%). GAs BRCA de tipo somático foram mais freqüentes em CCR (85%), câncer de pulmão de não pequenas células [CPCNP] (64%) e câncer de próstata (56%), mas também foram freqüentes em cânceres de mama (32%) e de ovário (42%). Nos testes baseados em tecido, observaram-se  altas freqüências de perda de heterozigose (LOH) de BRCA nos carcinomas de ovário e de mama (94% e 82% dos GAs de  BRCA), níveis intermediários nos carcinomas de próstata e pâncreas (69% e 66% ) e baixos níveis de NSCLC, melanoma e CRC (40%, 20%, 18%).  A comparação do tecido versus ctDNA revelou frequências de  alteração do BRCA altamente semelhantes (r = 0,94) entre os grupos de doenças. A concordância do cfDNA com o tecido alterado por BRCA (n = 56) foi de 73% (41/56) no total, e a  concordância foi associada à fração de cfDNA. Os autores assim concluíram que a avaliação dos GAs dos genes BRCA  por  cfDNA pode ser um método conveniente e altamente sensível para a identificação de tais casos, embora possa ser necessário complementá-lo com o teste de tecidos para avaliação bi-alélica de locos BRCA.
3. Tan et al apresentaram um estudo em que se utilizou o  PCR digital em gotas (dd-PCR)  para a detecção de mutações conhecidas no cfDNA de 112 pts com melanoma estádios  II-III ressecado que consentiram em realizar avaliações seriadas de cfDNA e PET-CT  como monitoramento durante e  após tratamento adjuvante com imunoterapia ou inibidores de BRAF. A validação externa foi realizada em uma coorte independente prospectiva. Em 92/112 pacientes que não receberam terapia adjuvante, 55/92 (60%) pacientes tiveram  recaída em um acompanhamento médio de 21 meses. As amostras de plasma estavam disponíveis em 67/92 pts no início e 59/92 pts no pós-operatório (mediana de 2 semanas após a  cirurgia). O cfDNA foi detectado no início e no pós-operatório em 21/67 (31%) pacientes e  15/59 (25%), respectivamente. 19/21 e 14/15 pts com ctDNA detectado no início do estudo e a  visita pós-operatória recidivada. Detecção de ctDNA previsto pacientes com alto risco de recaída no início do estudo (risco RFS [HR] 4,7, intervalo de confiança de 95% [IC] 2,3-9,6, p  <0.0001) e pós-operatório (HR 9,3; IC 95% 4-22; p <0.0001). Sobrevida livre de metástases à  distância inferior (DMFS) foi associada à detecção de ctDNA no início (HR 5,3; IC95% 2,5-11; P <0,0001) e pós-operatório (HR 14; IC95% 5,4-37; P <0,0001). Esses achados foram validados em uma coorte independente. A detecção pós-operatória de ctDNA permaneceu como um  preditor independente de ambos RFS (HR 8; 95% CI 3-20; P <0,0001) e DMFS (HR 11; 95% CI 4- 30; P <0,0001) após ajuste para o estádio da doença e o status da mutação de BRAF. Em 20/112 pts  que receberam terapia adjuvante, 3/18 pts com uma amostra de plasma no pós-operatório  tinham ctDNA detectável. Amostras de plasma serial estavam disponíveis em 2 de 3 casos e  mostraram clearance de ctDNA após imunoterapia. Em um acompanhamento médio de 7  meses, nenhum dos pacientes com ctDNA detectável que recebeu terapia adjuvante recaiu. Os autores concluíram então que a detecção de ctDNA no início e após a ressecção cirúrgica em duas coortes prospectivas  independentes identificou pacientes com melanoma estádios II / III com maior risco de recaída com potencial para guiar as decisões de terapia adjuvante.
4. O estudo B-F1RST que foi apresentado por  Kim  et al, é o primeiro prospectivo a confirmar o benefício da avaliação em biópsia líquida (cfDNA) do biomarcador TMB (carga tumoral mutacional) na seleção de pacientes portadores de câncer de pulmão avançado de células não-pequenas (CPCNP) tratados em um estudo de fase II com atezolizumabe. O papel da avaliação de TMB em parafina como biomarcador preditivo de resposta e sobrevida nos pacientes com CPCNP tratados com anti-PD1/anti PD-L1 já havia sido demonstrado em tecido tumoral, através de estudos retrospectivos.  De 152 pacientes, 119 incluíram a população avaliável por biomarcadores (BEP) que possuía cfDNA adequado (frequência máxima do alelo somático [MSAF] ≥ 1%); 29  apresentavam cfDNA inadequado (não-BEP [MSAF <1%]). Um ponto de corte bTMB pré- especificado (alto ≥ 16; baixo <16) foi usado para avaliar a eficácia clínica. Os objetivos principais foram ORR e PFS. Com seguimento mínimo de 6 meses, a ITR ORR confirmada foi de 14,5% (22/152). ORR em  BEP foi de 10,1% (12/119) e não-BEP foi de 34,5% (10/29). Em bTMB alto vs baixo pts, ORR foi 28,6% (8/28) vs 4,4% (4/91) e mPFS foi 4,6 vs 3,7 meses; HR = 0,66 (IC 90%, 0,42-1,02; P =  0,12).  A análise primária de B-F1RST é o primeiro conjunto completo de dados prospectivos que avaliam a utilidade clínica do bTMB como um biomarcador preditivo para 1L pts recebendo  atezolizumabe em monoterapia. Consistente com os dados intermediários, os pontos no corte pré- especificado bTMB ≥ 16 tiveram benefício numérico para PFS, ORR e OS.

André Marcio Murad MD, MSc, PhD

Professor Adjunto-Doutor Coordenador da Disciplina de Oncologia da Faculdade de Medicina da UFMG e Diretor Clínico da Personal – Oncologia de Precisão e Personalizada

Diretor Científico do Laboratório Personal de Genética Molecular de Belo Horizonte, MG

Diretor Científico do GBOP- Grupo Brasileiro de Obcologia de Precisão

Pós-Doutorado em Genética pela UFMG