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Hematología

Lo mejor de ASH 2018

Diciembre 14, 2018

Hace unos días, se llevó a cabo en la ciudad de San Diego California, el 60vo Congreso de la Sociedad Americana de Hematología (ASH 2018), la información es basta, y en muchas ocasiones se requieren varios días para poder analizar gran parte de la información.

Durante el congreso se presentaron trabajos que considero relevantes por el impacto que tendrán en la práctica clínica a corto y mediano plazo.

En relación a Mieloma Múltiple (MM), fue presentado el análisis final del estudio GIMEMA-MMY.3006 FASE 3 mismo que incluía una escala pronóstica, en dicho estudio compararon el uso de talidomida-dexametasona (TD) contra bortezomib-talidomida-dexametasona (VTD), donde participaron 478 pacientes con seguimiento a 124 meses, la sobreviva global (SG) y la supervivencia libre de progresión (SLP) fueron de 60% y 34% en el brazo de VTD  vs 46% y 17%. Si bien esto no es nuevo, durante este estudio se utilizaron 3 variables para generar una escasa de riesgo de respuesta a tratamiento, tomando en cuenta el riesgo citogenético, el ISS, y la falla a obtener remisión completa, dividiendo en 3 grupos, estimando a 10 años la SLP 44% para bajo riesgo, 28% riesgo intermedio, 9% alto riesgo, para la SG  76%, 58% y 32% respectivamente. El grupo de alto riesgo tratado solo con TD se obtuvo una SG de 23% vs 43% con VTD. Esta nueva escala aun sin validación externa podrá ser utilizada en países donde TD sigue siendo una de las primeras opciones de tratamiento como es el caso de México.

Otro de los estudios presentados también por el grupo Español fue el estudio comparativo de carfilzomib-lenalidomida-dexametasona (KRd) seguido de trasplante autólogo vs KRd 12 ciclos vs carfilzomib-ciclofosfamida-dexametasona seguido de trasplante autólogo. Donde la tasa de respuesta completa estricta fue 49%, 52%, 38% respectivamente, siendo superior en el grupo donde no se utilizó el trasplante, sin embargo queda pendiente el saber la sobreviva global de cada grupo.

En relación con pacientes con recaída se dieron los primeros resultados del estudio EMN011 (carfilzomib, pomalidomida y dexametasona en pacientes refractarios a bortezomib y lenalidomida) con tasas de respuesta globales de 87% incluidos 31% de CRs la media de SG no se alcanzó a 36meses de seguimiento.

Para los pacientes no candidatos a trasplante el Doctor Dimopoulos entregó la actualización del estudio fase 3 del uso de daratumumab, bortezomib, melfalán y prednisona vs bortezomib, melfalán y prednisona donde la mediana de seguimiento de 27.8 meses, la SLP no se ha registrado para el grupo de DVMP vs 19 meses para VMP,  y sin encontrar diferencia de los eventos adversos grado 3/4. En este grupo de pacientes también se presentó el estudio HOVON 143, donde se analiza la combinación de daratumumab, dexametasona e ixazomib, ORR fue del 70% donde 20% VGPR, 10%SD.  Posterior a los 4 ciclos.

Finalmente, para paciente con MM en recaída, el estudio Fase III GMMG, multicéntrico, comparando el uso de trasplante de salvamento y mantenimiento con lenalidomida vs lenalidomida/dexametasona (Ld), con 282 pacientes aleatorizados la SLP fue de 20.7 meses vs 18.8 meses a favor de uso de trasplante, mientras que la mediana de la SG para el grupo de Ld 62.7 meses sin alcanzase aun para el grupo de trasplante.

Ibrutinib se presentó en varios estudios con uso combinados, uno de ellos asociado a obinutuzumab (ibr-G) vs obinutuzumab + clorambucilo (clb-G) en primera línea en pacientes con leucemia linfocicita crónica (LLC), (iLLUMINATE) estudio aleatorizado, donde se incluyeron 229 pacientes, la SLP a 30 meses fue de 79% y 31% para ibr-G y clb-G respectivamente, y en el grupo de alto riesgo con del(17p), media de SLP no alcanzada en el grupo de ibrutinib contra 20 meses, sin ver diferencia en la sobreviva global.

La combinación de ibrutinib con venetoclax en paciente con recaida/refractarios (estudio CLARITY), estudio fase II con  50 pacientes tras 8 semanas de ibrutinib se agregó venetocalx, objetivo principal fue la obtención de EMR negativa, documentada en 39% de los pacientes en sangre periférica y 24% en medula ósea, incrementándose la respuesta a un año de tratamiento con EMR no detectarle en 58% y 41% respetivamente, la respuesta completa se alcanzó en 58% de los pacientes. Al mismo tiempo se presentó esta combinación en pacientes con LLC de alto riesgo en primera línea de tratamiento, alcanzando respuesta completa en 92% de los pacientes después de 1 año de tratamiento y 68% con EMR negativa.

En relación con la seguridad se presentó neutropenia en 5% de los pacientes, y el inicio tardío de venetoclax redujo significativamente la presencia de síndrome de lisos tumoral.

Durante el año se han introducido diferentes indicaciones y combinaciones tal fue el caso de la combinación de ibrutinib + lenalidomida+ rituximab en linfoma folicular y zona marginal como primera línea, con sobreviva libre de progresión de 76% a 2 años de seguimiento, con respuesta completa de 78% para linfoma folicular y 60% en linfoma de la zona marginal. En este caso será necesario esperar los resultados a largo plazo, tal como se presentó el año paso misma combinación para linfoma difuso de células grandes B.

Finalmente se presentó los resultados del estudio SWOG 1318, fase 2 de la combinación de blinatumumba seguido de Pomp (prednisona, vincristina, metotrexate, 6 mercaptopurina) en pacientes mayores, con diagnóstico de LLA B phi negativos. Donde la respuesta completa fue 66%, EMR negativa en 92% de los pacientes posterior al 1er ciclo, recibiendo Pomp de mantenimiento y en seguimiento a un año la SG estimada a 6 meses fue del 79% y a 1 año fue de 65%, en tanto la sobrevida libre de enfermedad fue de 68% y 56% (a 6 meses y 1 año, respectivamente).

Dr. José Luis Álvaez Vera

Hemtólogo

Hospital C.M.N 20 de noviembre

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