Lo mejor de ASCO en tumores ginecológicos

Durante la reunión anual ASCO, llevada a cabo del 31 de mayo al 4 de junio de 2019 en Chicago, se presentaron numerosos ensayos; sin embargo, los considerados más relevantes en lo que respecta a tumores ginecológicos fueron señalados en cáncer de ovario. Estos estudios son los que analizaremos a continuación.

AVANOVA 2: Es un estudio aleatorizado fase II  para evaluar la supervivencia libre de progresión (PFS), utilizando la combinación de un inhibidor de PARP (niraparib) y un antiangiogénico (bevacizumab) n;48, comparado con niraparib únicamente n;49, como tratamiento en el cáncer de ovario recurrente sensible a platino de alto grado, en cualquier línea de tratamiento, con enfermedad medible, estratificado por deficiencia en la reparación homóloga (HRD) e intervalo libre de enfermedad (6-12 vs >12 meses), así como estado mutacional de BRCA.  Demostró beneficios en términos de supervivencia libre de enfermedad de 11.9 meses para el brazo de la combinación versus 5.5 meses para el brazo de la monoterapia, P<0.0001 (95%, CI0.21-0.57), con HR= 0.35, a favor de la combinación. Cuando se analizó por intervalo libre de quimioterapia de 6 a 12 meses, demostró beneficio de PFS 11.3 vs. 2.2 meses, P= 0.0006 (95%, CI0.14-0.62), HR= 0.29, a favor de la combinación. Cuando se analizó a un intervalo libre de quimioterapia >12 meses, se observó una PFS 13.1 vs, 6.1 meses, P= 0.0062 (95%CI 0.20-0.80), HR= 0.42, a favor de la combinación. Cuando fue analizado por HRD positivo, se observó 11.9 vs. 6.1 meses a favor de la combinación, P= 0.0019 (95%, CI0.20-0.72), HR 0.38. Con HDR negativo, demostró PFS 11.3 vs. 4.2 meses, P= 0.0129 (95%, CI 0.19-0.85), HR= 0.40, a favor de la combinación. Del mismo modo, cuando se analizó por BRCA mutado demostró PFS 14.4 vs. 9.0 meses, P=0.0947 (95%, CI 0.21-1.15), HR= 0.49, a favor de la combinación. De la misma manera, cuando fue analizado BRCA no mutado mostró una diferencia de PFS de 11.3 vs. 4.2 meses, P= 0.001 (95%, CI0.17-0.58),  HR= 0.32.  De esta manera, se concluyó que es el primer estudio aleatorizado que evaluó la combinación de PARPi más bevacizumab sin quimioterapia en pacientes con cáncer de ovario recurrente sensible a platino, que demostró un beneficio en SLP independiente del status de HDR, estado mutacional de BRCA y el intervalo libre de quimioterapia.

El segundo estudio que comentaremos es el SOLO III, un ensayo fase III que evaluó las tasas de respuestas objetivas y la supervivencia libre de progresión con olaparib como monoterapia versus quimioterapia en pacientes con cáncer de ovario recurrente, sensible a platino, con mutación germinal del BRCA, con >2 líneas de quimioterapia basadas en agentes platinados. En este estudio se incluyeron 266 pacientes con una aleatorización (2:1) a recibir olaparib de 300 mg dos veces al día (n= 178) versus quimioterapia (n= 88) a elección del médico, no basada en agentes platinados (topotecan, doxorrubicina liposomal, gemcitabina, paclitaxel). Su objetivo primario fue TRO (tasas de respuesta objetivas) por BICR (Revisión central independiente cegada), por RECIST v1.1; mientras que los objetivos secundarios incluyeron PFS (supervivencia libre de progresión) y seguridad. Los resultados demostraron TRO del 72% en todos los pacientes en el grupo de olaparib, comparadas con 51% en el grupo de quimioterapia, OR 2.53 (1.40, 4.58) P= 0.002. En el análisis con base en el número de líneas de tratamiento previo con quimioterapia, en los pacientes con <2 líneas de tratamiento las TRO fueron del 85% en el brazo de olaparib vs. 62% en el brazo de quimioterapia, OR 3.44 (1.42, 8.54). En el grupo de >3 líneas de tratamiento las TRO fueron del 59% vs. 39%, respectivamente, OR 2.21 (0.96, 5.20). La mediana de PFS fue de 13.4 vs. 9.2 meses (BICR), con HR= 0.62 (0.43,0.91), P= 0.013 a favor de olaparib. Y en la evaluación por el investigador se observó una PFS de 13.2 vs. 8.5 meses, con HR= 0.49 (0.35, 0.70), P < 0.001. Los eventos adversos más comunes (EA) con olaparib fueron náusea en el 64.6% vs. 34% con quimioterapia; astenia en el 52.2% vs. 42.1%; y anemia en el 51.1% vs. 25.0%, respectivamente. Los eventos adversos serios se notificaron en un 24% con olaparib vs. 18%, y los efectos adversos para interrupción del tratamiento fueron de un 7% en el grupo de olaparib vs. 20%. No hubo diferencias en el análisis de calidad de vida. Concluyendo que es el primer ensayo fase III que evaluó PARPi comparado con quimioterapia, no basado en agentes platinados, en mujeres con mutación germinal de BRCA en cáncer de ovario platino sensibles, que demostró mejoría en la TRO y PFS  en pacientes tratadas con olaparib vs. quimioterapia con agentes no platinados, con buen perfil de seguridad, ya conocido en estudios previos.

CLIO es un ensayo fase II que evaluó la eficacia de olaparib como agente único versus quimioterapia a elección de los médicos, en pacientes con cáncer de ovario recurrente resistente a platino (PROC), definido como recurrencia dentro de los seis meses posteriores al último tratamiento basado en platino. En este ensayo se incluyeron en total a 160 pacientes con cáncer de ovario recurrente, con al menos una línea de quimioterapia previa, con histologías (seroso de alto grado, endometroide, de células claras) y enfermedad medible. Las pacientes fueron aleatorizadas 2:1 a recibir: en 60 pacientes con cáncer de ovario platino sensibles (PSOC) olaparib de 300 mg BID vs. quimioterapia a elección del médico (carboplatino-gemcitabina/carboplatino-paclitaxel/carboplatino-dorrubicina liposomal [PLD]); y 100 pacientes con PRCO, a recibir olaparib de 300 mg BID vs. quimioterapia a elección del médico (paclitaxel 80mg/m ², topotecan 1.25mg/m ², PLD 40 mg/m ², gemcitabina 1,000 mg/m ²). El objetivo primario consistió en evaluar las TRO (tasas de respuesta objetivas) por RECIST v1.1, cabe señalar que a todas las pacientes se les realizó el análisis del estado mutacional de BRCA. Los objetivos secundarios consistieron en evaluar PFS (tasa de beneficio clínico de la enfermedad), que se definió como duración de la respuesta durante al menos 12 semanas para los pacientes con PSOC y PROC tratadas con olaparib o quimioterapia, como se definió previamente, y calidad de vida en los diferentes grupos. Los resultados del estudio se centraron en el grupo de PROC, demostrando unas TRO para olaparib del 18% vs. 6% para quimioterapia; en relación con el estado mutacional de BRCA, las TRO para los pacientes con mutación germinal de gBRCA fueron del 36% vs. 13% para las pacientes con gBRCA no mutada. La tasa de beneficio clínico de los pacientes fue del 36% para olaparib vs. 45% para la quimioterapia, y bajo la determinación del estado mutacional de gBRCA fue del 64% con olaparib con mutación germinal de BRCA vs. 28% en pacientes no mutadas. La SLP fue de 2.9 meses vs. 3.4 meses (olaparib vs. quimioterapia), con un perfil de seguridad ya conocido en estudios previos. Este ensayo aportó que olaparib como monoterapia muestra una respuesta objetiva favorable del 18% en PROC, comparada con el 6% en pacientes con quimioterapia estándar, con buen perfil de seguridad.

El cuarto ensayo es el EWOC-1, el cual evaluó la viabilidad de tres regímenes diferentes de quimioterapia de primera línea para mujeres geriátricas vulnerables con cáncer de ovario avanzado. Se incluyeron para el análisis 120 pacientes >70 años con un score de vulnerabilidad geriátrica (GVS) >3 aleatorizadas a tres grupos. Grupo A: régimen de tratamiento con carboplatino a AUC 5-6/paclitaxel 175 mg/m² trisemanal (n= 40); Grupo B: carboplatino monodroga a AUC 5-6 trisemanal (n= 40), y Grupo C: carboplatino AUC 2, paclitaxel a 60 mg/m² semanal D1, D8, 15 cada 4 semanas (n= 40). El objetivo primario fue evaluar viabilidad del tratamiento: definida como la capacidad para completar seis ciclos de quimioterapia sin progresión de la enfermedad, la interrupción temprana del tratamiento debido a una toxicidad inaceptable o la muerte. Los objetivos secundarios del tratamiento fueron supervivencia libre de progresión (PFS), supervivencia global (OS), calidad de vida (QoL), viabilidad de la terapia adyuvante después del posoperatorio, covariables geriátricas y biomarcadores de edad. Los grupos fueron muy homogéneos en las características de las pacientes. Demostró la viabilidad por grupo de tratamiento con base en el esquema del 65%, 47% y 60%, respectivamente. Las incidencias de suspensión del tratamiento por grupo fueron: Grupo A: 20%; Grupo B: 15%; Grupo C: 22.5%; siendo las razones más importantes: Grupo A: neutropenia febril (7.5%), náusea/vómito (52.5%), constipación (45%); Grupo B: anemia (32.5%), trombocitopenia (15%); Grupo C: neutropenia (32.5%), náusea/vómito (55%), constipación (45%). El tratamiento se detuvo por otras razones en el 7.5%, 30%, 5%, P= 0.003, respectivamente. La mediana de PFS para el grupo A se reportó de 12.5 meses (IC 95%, 10.3-15.3); para el grupo B de 4.8 meses (3.6-15.3), y para el grupo C de 8.3 meses (6.6-15.3), P <0.001. La mediana de OS para el grupo A aún no se alcanza (IC 95%, 21-32.2); para el grupo B fue de 7.4 meses (IC 95% 5 -32.2); y para el grupo C de 17.3 meses (IC 95%, 10.8-32.2), P= 0.001. Demostró tambien que el carboplatino como monodroga es menor en PFS, P= 0.002 y en OS, P= 0.003. De esta manera se concluyó que el régimen con carboplatino es menos activo, comparado con los regímenes combinados semanal y trisemanal, con impacto desfavorable en la supervivencia en las pacientes geriátricas vulnerables. Por tanto, aún a las pacientes geriátricas y vulnerables se les debe ofrecer el tratamiento estándar.

Dra. Lucely Cetina Pérez /Dr. Eder Arango Bravo

Investigación Clínica / Oncología Médica

Instituto Nacional de Cancerología

Ciudad de México