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Genitourinarios

Lo mejor de ESMO 2019 en tumores genitourinarios (urotelial/renal)

Octubre 4, 2019

En el congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO 2019) recientemente celebrado en Barcelona, en el área de tumores genitourinarios, destacan los resultados presentados en tumores uroteliales y de próstata. Por la extensión del resumen, he dividido en una primera parte el área urotelial/renal y en una segunda parte, la próstata.

En carcinoma urotelial destaca la presentación del primer estudio de combinación de quimioterapia con inmunoterapia en primera línea, el IMvigor130, que compara quimioterapia (platino/gemcitabina) + atezolizumab (A) frente a monoterapia con atezolizumab (B) frente a quimioterapia + placebo (C) en 1,200 pacientes. El estudio cumple uno de los objetivos primarios, la supervivencia libre de progresión (SLP) comparando grupos A y C, 8.2 meses vs 6,3 meses con un HR = 0.82 (0.70-0.96) p=0.007. En cuanto a supervivencia global (SG), A vs C no alcanza significación estadística, 16 vs 13,3 meses con un HR = 0.83 (0.69-1.00). El tercer objetivo primario, la supervivencia global (SG) B vs C tampoco alcanza significación estadística con 15,7 vs 13,1 meses con un HR = 1.02 (0.83-1.24). En un análisis exploratorio, en el subgrupo PD-L1 (IC2/3) la mediana de supervivencia global con atezolizumab no ha sido alcanzada frente a 17,8 meses con quimioterapia + placebo con un HR = 0.68 (0.43-1.08). Las respuestas objetivas entre A y C son similares 47% vs 44% pero destaca la diferencia en respuestas completas, 13% vs 7%. Alrededor de un 20% de los pacientes en quimioterapia + placebo recibieron inmunoterapia de segunda línea. Un 24% de la población del estudio era PD-L1 IC2/3 y con estos datos cabe especular si se podría evitar en ellos la quimioterapia y ser tratados con atezolizumab. En conclusión, es un estudio positivo que nos abre una nueva estrategia terapéutica en primera línea, pero pendientes de los datos de supervivencia global, de definir el subgrupo de pacientes que más se beneficien de ella, de los resultados de los estudios similares aún en marcha y de los de mantenimiento con inmunoterapia.

Parece que los anticuerpos conjugados han venido para quedarse en carcinoma urotelial. Destacan los resultados de un pequeño estudio con el anticuerpo conjugado enfortumab vedotin (que actúa frente a la proteína nectina 4, altamente expresada en tumores uroteliales) combinado con pembrolizumab en primera línea, en 45 pacientes con carcinoma urotelial localmente avanzado o metastásico no elegibles para terapia con cisplatino. Se obtuvo un 71% de respuestas objetivas (un 13% de ellas completas) independientemente del estatus de PD-L1 y con una toxicidad similar a la monoterapia con enfortumab vedotin (neuropatía y astenia de cualquier grado < 50%). La mediana del tiempo a respuesta fue de 2 meses, el rango de duración de respuesta en meses fue de 1-10,5+ y 22 de los 32 pacientes que respondieron permanecen en tratamiento. Estos datos comparan bien con el 40% de respuestas del carboplatino y gemcitabina en pacientes no elegibles a cisplatino.

En pacientes muy tratados destacan los resultados preliminares de otro anticuerpo conjugado, sacituzumab govitecan (anticuerpo frente al antígeno epitelial trop-2 unido a SN-38, un metabolito del inhibidor de la topoisomerasa 1), en la cohorte 1 (pacientes con carcinoma urotelial metastásico en progresión a terapia con platino e inmunoterapia; n=100) del estudio fase II TROPHY-U-01. En los primeros 35 pacientes, un 29% de RO y 6% completas con una mediana a respuesta de 1,5 meses y 57% de los pacientes continuando tratamiento.

En estrategia neoadyuvante, cabe resaltar los resultados del estudio NABUCCO con ipilimumab + nivolumab (solo 24 pacientes) que obtiene un 46% de respuestas completas patológicas en estadios III sin progresiones durante el tratamiento. Son datos interesantes en una población de estadio más avanzado que los estudios PURE y ABACUS.

En cáncer renal no se han presentado estudios de impacto. En el escenario adyuvante se han comunicado los resultados del estudio SORCE que evalúa sorafenib 1-3 años frente a placebo en cáncer renal de intermedio y alto riesgo Leibovich scoring 3-11. No se aprecian diferencias significativas ni en supervivencia libre de enfermedad ni en supervivencia global para sorafenib tanto en 1 año como en 3 de adyuvancia. Ya son 5 los estudios en adyuvancia con TKIs comunicados (ASSURE, PROTECT, S-TRAC, ATLAS y SORCE) y solo ha cumplido su objetivo primario el S-TRAC con sunitinib. La selección correcta del perfil de paciente de muy alto riesgo y la dosis tanto de inicio como durante el tratamiento parecen cuestiones claves en este escenario. Seguimos a la espera de los datos de los estudios en marcha en adyuvancia con inmunoterapia.

En el escenario metastásico, destaca el estudio fase II TITAN que plantea, tanto en primera como segunda línea, una inducción con nivolumab en monoterapia durante 16 semanas y en aquellos casos de estabilización/progresión, añadir ipilimumab por 2-4 dosis frente a nivolumab de mantenimiento en aquellos casos con respuesta inicial. Con más de 200 pacientes incluidos, el “rescate” con ipilimumab incrementa el porcentaje de respuestas en un 10% en el global de pacientes (22,7% frente a 32,9%). No parece una buena estrategia en primera línea con un escaso porcentaje de respuestas completas, 1,9% frente al 9% del CheckMate-214. Sí parece una buena estrategia en la segunda línea para aquellos casos en los que no se obtenga una respuesta objetiva inicial a las 16 semanas de tratamiento.

En cuanto a nuevas drogas en cáncer renal, comentar el estudio ENTRATA, un fase II aleatorizado que compara everolimus + placebo frente a everolimus + telaglenastat (un inhibidor oral de la glutaminasa) que obtiene una supervivencia libre de progresión de 3,8 meses frente a 1,9 meses (HR 0.64; 0.34-1.20) alcanzando el objetivo estadístico propuesto de una HR<0.77. Son resultados modestos, pero en una población con dos o más líneas previas de tratamiento. Está en marcha el estudio CANTATA con telaglenastat + cabozantinib.

En el escenario metastásico tras una línea previa con inmunoterapia destacan los datos de la combinación de lenvatinib + pembrolizumab en un fase Ib/II con pacientes tratados con 0-2 líneas previas. Presentan resultados con 33 pacientes pretratados con inmunoterapia con un 64% de respuestas objetivas y una supervivencia libre de progresión de 11,3 meses con un perfil de toxicidad aceptable. Parece difícil de justificar el papel del pembrolizumab tras una línea previa con inmunoterapia.

Referencias.

LBA14_PR – IMvigor130: Efficacy and safety from a phase III study of atezolizumab (atezo) as monotherapy or combined with platinum-based chemotherapy (PBC) vs placebo + PBC in previously untreated locally advanced or metastatic urothelial carcinoma (mUC)

901O – EV-103: Initial results of enfortumab vedotin plus pembrolizumab for locally advanced or metastatic urothelial carcinoma

LBA55 – Initial results from TROPHY-U-01: A phase II open-label study of sacituzumab govitecan in patients (Pts) with metastatic urothelial cancer (mUC) after failure of platinum-based regimens (PLT) or immunotherapy

904PD – Pre-operative ipilimumab and nivolumab in locoregionally advanced, stage III, urothelial cancer (NABUCCO) M.S. van der Heijden1, N. van Dijk1, L. Smit2, K. Hendricksen

LBA56 – Primary efficacy analysis results from the SORCE trial (RE05): Adjuvant sorafenib for renal cell carcinoma at intermediate or high risk of relapse: An international, randomized double-blind phase III trial led by the MRC CTU at UCL

LBA57 – Tailored immunotherapy approach with nivolumab in advanced renal cell carcinoma (TITAN-RCC)

LBA54 – ENTRATA: Randomized, double-blind, phase II study of telaglenastat (tela; CB-839) + everolimus (E) vs placebo (pbo) + E in patients (pts) with advanced/metastatic renal cell carcinoma (mRCC)

1187PD – Phase 2 study of lenvatinib plus pembrolizumab for disease progression after PD-1/PD-L1 immune checkpoint inhibitor in metastatic clear cell renal cell carcinoma (mccRCC): results of an interim analysis

 

atezolizumabenfortumab vedotinENTRATAIgnacio PeláezlenvatinibNABUCCOSacituzumab govitecan

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