Lo mejor del Gastrointestinal Cancers Symposium 2020

El congreso de la Sociedad Americana de Oncología sobre Tumores Gastrointestinales, recientemente llevado en la ciudad de San Francisco California (23-25 enero 2020), es uno de los más grandes y esperados congresos del año donde se revisan de forma multidisciplinaria, temas de vanguardia, que van desde prevención, biología molecular, tratamiento y estudios que se están corriendo en este momento. A continuación, se expondrán aquellos temas que se consideran importantes para nuestra práctica este año.

En cuanto a tumores de colon en etapa III y la duración del tratamiento adyuvante, se presentó el estudio prospectivo PRODIGE-GERCOR (J Clin Oncol 38, 2020 (suppl 4; abstr 10)), llevado a cabo por el grupo francés IDEA, que previamente demostró la futilidad de 6 meses de quimioterapia adyuvante en pacientes de bajo riesgo con cáncer de colon etapa clínica III (Ann Oncol 2019 Aug 1;30(8):1304-1310). En esta ocasión desarrollaron un “score inmunológico (SI)” mediante la medición de la densidad de CD3+ y células T CD8+ en el tumor, así como los márgenes; se determinaron dos grupos de riesgo: bajo (B) e intermedio-alto (I/A) para recurrencia. Los pacientes con un SI-B, presentaban mayor riesgo de recurrencia o muerte (HR= 1.60, IC 95% 1.27-2.01, p<0.0001), la supervivencia libre de recurrencia a 3 años fue de 66.34% (IC 95% 61.54-70.69) para SI-B y 77.66% (IC 95% 73.86-80.97%) para SI-I/A; ésta diferencia estadísticamente significativa, también se encontró en el análisis multivariado. Se encontró también una interacción estadísticamente significativa entre el valor predictivo del SI y la duración del tratamiento (3 vs 6 meses), ya que la supervivencia libre de recurrencia (SLR) a 3 años en los pacientes con SI-I/A en el brazo de 3 meses fue de 71.5% vs 83.8%, en el brazo de 6 meses (HR=0.528; IC 95% 0.372-0.750, log Rank p=0.0004). El brazo de 6 meses no demostró beneficio en los pacientes con SI-B (HR=0.836, log Rank p=0.269). Por tanto, el SI es un valor pronóstico para el tratamiento con FOLFOX adyuvante por 6 meses.

Respecto al cáncer de colon-recto metastásico, se presentó el análisis de calidad de vida del estudio BEACON CRC. Como ya sabemos, este estudio aleatorizado, fase III, multicéntrico, evaluó el triplete (encorafenib + binimetinib + cetuximab) o doblete (encorafenib + cetuximab) vs selección del investigador (irinotecan + cetuximab o FOLFIRI + cetuximab) en pacientes con la mutación de BRAFV600E, donde se encontró mejoría con el triplete en la SG (HR 0.52, p<0.0001) y tasas de respuesta (TR) del 26 vs 2% (p<0.0001) (N Engl J Med 2019; 381:1632-1643).

En el congreso se demostró una reducción en el riesgo de deterioro de la calidad de vida de 45% (EORTC QLQ C30, HR 0.55, IC 95% 0.43-0.70) y 44% (FACTC C, HR 0.56, IC 95% 0.44-0.71) a favor del triplete vs control. Para el doblete vs control también se encontró una disminución del riesgo de deterioro de la calidad de vida del 46% (EORTC QLQ, HR 0.54, IC 95% 0.43-0.69) y del 43% (FACT C, IC 0.45-072) a favor del doblete. Esto se traduce que, además de presentar una mejoría en la respuesta y supervivencia, los pacientes no presentan un deterioro en su calidad de vida, a pesar de haber recibido 1 o 2 líneas de tratamiento previas. (J Clin Oncol 38, 2020 (suppl 4; abstr 8)).

El otro estudio importante de mencionar en este grupo de pacientes, es el estudio JCOG1007 (iPACS) que comparó la quimioterapia + resección del tumor primario vs quimioterapia unicamente; ya que hasta la fecha sólo contabamos con estudios retrospectivos que sugerían beneficio  en la supervivencia global cuando se realizaba resección del tumor primario en pacientes con cáncer colorrectal etapa IV (Ann Surg Oncol 2014;21:3900-8).

Con una mediana de segumiento de 22 meses para 160 pacientes, la mediana de SG fue de 25.9 meses para los pacientes que fueron llevados a cirugía + quimioterapia vs 26.7 meses para pacientes que sólo recibieron quimioterapia (p=0.69); respecto a la mediana de SLP fue de 10.4 meses en el brazo de cirugía + quimioterapia vs 12.1 meses en el brazo de quimioterapia; además es importante mencionar que hubo tres muertes en el brazo de cirugía por complicaciones postquirúrgicas. Por tanto este estudio concluye que aquellos pacientes con cáncer colorrectal etapa IV con metástasis irresecables y asintomáticos del tumor primario  no existe ningún beneficio de se ser llevados a cirugía del tumor primario.

En cuanto a hepatocarcinoma se  dieron a conocer los resultados de  los objetivos reportados por los pacientes del estudio fase III IMBrave 150 que fue presentado previamente en ESMO Asia 2019 (Cheng et al) donde se comparó sorafenib vs atezolizumab + bevacizuamb. En ésta ocasión se demostró que los pacientes reportaron una mediana del tiempo de deterioro respecto calidad de vida de 11.2 vs 3.6 meses (HR 0.63, IC 95% 0.46-0.85), de la funcionalidad física de 13.1 vs 4.9 meses (HR 0.53, IC 0.39-0.73), de la funcionalidad en sus roles de 9.1 vs 3.6 meses (HR 0.62, IC 95% 0.46-0.84), asi como de la pérdida del apetitio, fatiga, dolor y diarrea vs sorafenib. Por tanto además de mejorar la supervivencia en los pacientes con hepatocarcinoma en 1º línea, también los pacientes experimentan mejoría en los síntomas. (J Clin Oncol 38, 2020 (suppl 4; abstr 476)).

Como ya ha sido demostrado previamente el beneficio de los inhibidores PARP en pacientes con cáncer de páncreas metastásico con mutación germinal del BRCA1/2 (N Engl J Med 2019; 381:317-327); en esta ocasión se demostraron los resultados del estudio fase II que utilizó gemcitabina/cisplatino +/- veliparib en pacientes con adenocarcinoma de páncreas con la mutación germinal de BRCA/PALB2 en etapa III (N=8) y etapa IV (N=42), encontrando mayor toxicidad hematológica en el grupo de veliparib, pero mayor supervivencia (a 2 años 30.6% y 3 años 17.98%), demostrando que esta combinación es altamente activa en pacientes con la mutación germinal de BRCA/PALB2 y que, gemcitabina/cisplatino se deberá utilizar como un referente para este grupo de pacientes (J Clin Oncol 38, 2020 (suppl 4; abstr 639)).

Desafortunadamente para esta neoplasia, tambien se encontró que agregar pegilodecacin (IL-10 pegilada) a FOLFOX en pacientes con cáncer de pancreas metastásico refractario a gemcitabina no incrementa la SG (Estudio SEQUOIA, J Clin Oncol 38, 2020 (suppl 4; abstr 637)), así como incorporar pegvohialuronidasa alfa (PEGPH20) al esquema gemcitabina/nab-paclitaxel en pacientes con cáncer de páncreas metastásico con elevación de hialoronan no mejora la SG (HALO 109-301, J Clin Oncol 38, 2020 (suppl 4; abstr 638)).

En cuanto a los pacientes con cáncer esofágico con enfermedad localmente avanzada, se dio a conocer el resultado del estudio fase III, muticéntrico ARTDECO (J Clin Oncol 38, 2020 (suppl 4; abstr 281) que analizó el incremento de dosis de radioterapia  (estándar: 50.4Gy vs la misma dosis + boost de 0.4Gy/fracción para alcanzar una dosis total de 61.6Gy) más quimioterapia definitiva, encontrando una SLR locorregional de 70% en el brazo de tratamiento estándar vs 76% en el brazo donde se integró el boost (NS), concluyendo que el incrementar la dosis de radioterapia no mejora el control local, pero si incrementa la toxicidad (t oxicidad grado 4 y 5 del 12 y 4% en el brazo estándar y 14 y 10% en el brazo donde se incorpró el boost respectivamente).

En el estudio JAVELIN Gastric 100 (J Clin Oncol 38, 2020 (suppl 4; abstr 281)) se encontró que el agregar avelumab de mantenimiento en pacientes con cáncer gastrico metastásico sin progresión a quimioterapia a base de oxaliplatino/5 fluoropirimida por 12 semanas no incrementa la SG (10.4 meses vs 10.9 meses, HR 0.91, IC 95% 0.74-1.11, p=0.1779) ni la SLP (HR 1.04, IC 95% 0.85-1.28) por tanto, en este momento, el uso de terapia inmunológica de mantenimiento no se encuentra considerada.

Finalmente obtuvimos buenas noticias de acuerdo al estudio KEYNOTE-158 (J Clin Oncol 38, 2020 (suppl 4; abstr 1)), que evaluó el beneficio de pembrolizumab en pacientes con carcinoma epidermoide de canal anal en 2ª línea / líneas subsecuentes.

En este estudio se incluyeron 112 pacientes, 72.3% de ellos ya habían recibido  ³ 2 terapias previas, encontrando una TR de 11.6% (IC 95% 6.3-19), independientemente del estatus de PD-L1, la mediana de SG fue de 12 meses (IC 95% 9.1-15.4) y la mediana de SLP de 2 meses (IC 95% 2.0-2.1), con una toxicidad manejable (24.1% con eventos inmunomediados).

Dra. Marytere Herrera Martínez

Oncólogo Médico, Servicio de Tumores gastrointestinales, Instituto Nacional de Cancerología, México.