Prometedores resultados de supervivencia a 3 años con atezolizumab + nab paclitaxel en CMTN

Resultados mixtos de IMpassion 130 e IMpassion 131 llaman la atención sobre la selección de la quimioterapia.

La aprobación de atezolizumab más nab-paclitaxel ha presagiado una nueva era en el tratamiento de pacientes con cáncer de mama triple negativo (CMTN). Ahora, los hallazgos presentados hoy en el Congreso Virtual ESMO 2020 muestran por primera vez los beneficios a largo plazo de la terapia de combinación en algunos pacientes, pero también destacan las aparentes diferencias de eficacia cuando se utilizan estructuras de quimioterapia ligeramente diferentes.

En el estudio fase III IMpassion 130, los datos finales de supervivencia global (SG) de pacientes con CMTN localmente avanzado o metastásico no tratadas previamente mostraron una extensión clínicamente significativa de 7.5 meses con atezolizumab-nab-paclitaxel frente a placebo en pacientes con PD-L1 positivo   (25.4 versus 17.9 meses; índice de riesgo [HR], 0.67; significación no probada formalmente según la jerarquía de pruebas preespecificada) (LBA16). Por el contrario, en pacientes negativos para PD-L1, no se observaron signos de eficacia. Sin embargo, las diferencias en la SG en la población general no siguieron siendo estadísticamente significativas (21.0 versus 18.7 meses; HR 0.87; p = 0.077). Previamente se habían informado mejoras significativas en la supervivencia libre de progresión (SLP), un criterio de valoración coprimario del ensayo.

Es importante destacar que las tasas de supervivencia a 3 años con atezolizumab-nab-paclitaxel versus placebo fueron del 36% y 22% en la población PD-L1, lo que demuestra por primera vez el beneficio duradero de atezolizumab en este grupo. Al revisar estos datos, el Dr. Giampaolo Bianchini del IRCCS Ospedale San Raffaele, Milán, Italia, considera que este es el dato más importante: “Aunque los datos de SG en la población general no siguieron siendo estadísticamente significativos y excluyeron las pruebas formales, los resultados son de importancia, y no podemos negar la ventaja de la SG a largo plazo, lo que refuerza el papel de esta combinación en el entorno de primera línea “.

En este escenario prometedor, que ha sido reforzado a principios de este año por los resultados positivos reportados para el ensayo KEYNOTE-355, los datos discutidos hoy del IMpassion 131 fueron decepcionantes e inesperados (LBA15). La SLP evaluada por el investigador, el criterio de valoración principal no fue significativamente diferente con atezolizumab más paclitaxel frente a placebo en la población con PD-L1 positivo (6,0 versus 5,7 meses; HR 0,82; p = 0,20) o con intención de tratar versus 5.6 meses; HR 0.86; significación no probada formalmente para la jerarquía). Además, atezolizumab más paclitaxel no mejoró la SG frente a placebo, que fue un criterio de valoración secundario, en ninguna de las poblaciones (PD-L1 positivo: 22.1 frente a 28.3 meses; HR 1.12; intención de tratar: 19.2 frente a 22.8 meses; HR 1.11).

El Dr. Bianchini señala que la tendencia negativa en la SG para el brazo experimental informada en el primer análisis intermedio no se confirmó con un seguimiento más prolongado y destaca la importancia de esperar el acceso completo a todos los datos y resultados de los ensayos antes de sacar conclusiones firmes sobre la interpretación. Mientras tanto, con base en los resultados disponibles, Bianchini está de acuerdo con la declaración reciente de la FDA de que, en la práctica clínica, los oncólogos deben ser informados de que es más seguro y tranquilizador usar solo nab-paclitaxel en combinación con atezolizumab en pacientes con enfermedades inoperables localmente avanzadas. o CMTN metastásico positivo para PD-L1 (SP142). Como explica Bianchini, la investigación clínica en el cáncer de mama temprano y metastásico ha sugerido previamente, con cierta controversia, una actividad clínica diferente entre nab-paclitaxel y paclitaxel. Aunque el mecanismo subyacente a esto sigue sin estar claro, un compromiso y activación diferente de los macrófagos, una posible asociación con los niveles de linfocitos que infiltran el tumor al inicio del estudio, o el requerimiento de esteroides con la última formulación también podrían resultar en diferencias en el compromiso inmunológico.

Al revisar estos datos juntos, el Dr. Bianchini comnetó: “Las investigaciones futuras deben evaluar cómo mejorar la eficacia de la inmunoterapia en pacientes con CMTN metastásicos porque, a pesar de los impresionantes resultados de IMpassion130, muchas pacientes no se benefician del tratamiento y existe una gran necesidad de adaptar el tratamiento mediante biomarcadores predictivos y mejorar las opciones disponibles. Además, debemos desafiar la suposición de que debido a que vemos la eficacia con la quimioterapia de la columna vertebral sola, también funcionará si aumentamos la inmunogenicidad a través de la combinación con inhibidores de puntos de control inmunitarios, como atezolizumab. Esto posiblemente no sea cierto, y debemos identificar el socio de quimioterapia óptimo para usar y tal vez revisar la dosis y el horario para optimizar el compromiso inmunológico “.

Tanto en los estudios IMpassion 130 como en IMpassion 131, el Dr. Bianchini está de acuerdo en que los perfiles de seguridad de las combinaciones eran aceptables, pero cree que la colaboración con equipos multidisciplinarios sería una ventaja para permitir el reconocimiento y la gestión rápida de posibles eventos adversos relacionados con la inmunidad. También cree que la naturaleza agresiva del CMTN metastásico requiere que se realicen pruebas de detección de biomarcadores lo antes posible, utilizando un método de ensayo óptimo para evaluar la positividad de PD-L1, que actualmente está representada por SP142 para la combinación de nab-paclitaxel y atezolizumab. “Aún necesitamos respuestas a muchas preguntas clínicamente relevantes, como identificar el sitio preferido de la enfermedad metastásica que se evaluará para predecir la respuesta al tratamiento, y si los tumores primarios y el sitio metastásico son igualmente informativos”, concluye.

Están en curso varios estudios que informarán aún más el uso clínico de atezolizumab más quimioterapia en pacientes con CMTN

Fuente:

ENCOURAGING LONG-TERM SURVIVAL BENEFITS WITH ATEZOLIZUMAB PLUS NAB-PACLITAXEL IN METASTATIC TRIPLE-NEGATIVE BREAST CANCER. https://www.esmo.org/meetings/esmo-virtual-congress-2020/daily-reporter/daily-reporter-news/encouraging-long-term-survival-benefits-with-atezolizumab-plus-nab-paclitaxel-in-metastatic-triple-negative-breast-cancer. (Comunicado de prensa) Acceso 19 de septiembre 2020