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Hematología

Lo mejor de ASH 2020

Enero 13, 2021

Debido a la pandemia de COVID-19, así como ocurrió con EHA (Sociedad Europea de Hematología), el congreso de ASH (Sociedad Americana de Hematología) se llevó a cabo en una plataforma virtual.

Esta modalidad en general ha tenido opiniones muy positivas, al poder revisar con calma y ver en el transcurso de varios días las pláticas de gran calidad que se expusieron durante el evento. Como ha ocurrido con las retroalimentaciones de los asistentes a eventos digitales, se extraña la interacción cara a cara con los expertos, la convivencia con los colegas y el hecho de que, al continuar con la rutina laboral y familiar, el tiempo para escuchar y leer las pláticas es menor.

El resumen de los estudios que presentaré a continuación son los que considero que tienen mayor impacto debido a que pueden presentar un cambio en los paradigmas terapéuticos, en lo posible enfocándose en situaciones terapéuticas factibles de nuestro medio latinoamericano y tratando de cubrir la mayor cantidad de campos de la hematología.

En hematología benigna se destaca el estudio FLIGHT en trombocitopenia inmune primaria (TIP) en primera línea; compara el uso de corticosteroides (dexametasona o prednisolona) considerado el tratamiento de elección versus la combinación de corticosteroides y mofetil micofenolato (MMF). Se incluyeron 120 pacientes (52.4% hombres, mediana de edad 54, rango 17-87), con una mediana de seguimiento de 18 meses. El objetivo primario (falla terapéutica y necesidad de una segunda línea) fue estadísticamente significativo menor en el grupo aleatorizado a MMF (22% vs. 44%) con un HR=0.41 [0.21,0.80] y una p=0.0064. Los eventos adversos fueron similares en ambos grupos. Los autores concluyen que es una opción bien tolerada y que disminuye a la mitad el riesgo de presentar TIP refractaria o recaída 1.

En terapia génica existen dos estudios importantes para comentar. El estudio HOPE-B, fase 3 de un solo brazo incluyó 54 adultos (mediana de edad 41.5) con hemofilia B grave o moderada-grave (FIX<2%). Se administró etranacogene dezaparvovec (adenovirus con un codón de la variante Padua del FIX). Posterior al tratamiento se observó una rápida elevación de la actividad del FIX a una mediana de 37.2%. El 96.3% de los pacientes descontinuo su profilaxis de rutina. No se reportaron muertes ni eventos adversos graves2.

Los estudios CLIMB THAL-111 y CLIMB SCD-121 en pacientes con beta talasemia y con drepanocitosis dependiente de transfusiones reportan datos de 7 pacientes (5 con talasemia y 2 con drepanocitosis) en donde se utilizó la plataforma de edición genética CRISPR-Cas9 ex vivo de la región promotora del gen BCL11A de células CD34+ con el fin de promover la producción de hemoglobina fetal (HbF). Estos pacientes recibieron posteriormente un acondicionamiento mieloablativo y al recuperarse han demostrado una expresión sostenida de HbF e independencia transfusional. Esta terapia podría resultar una cura para ambas enfermedades 3.

En trasplantes vale la pena mencionar un par de estudios. El estudio  BMTCTN1102 compara trasplante alogénico de intensidad reducida versus terapia hipometilante o mejor terapia de soporte en pacientes con síndrome mielodisplásico (SMD) de alto riesgo (AR). Se incluyeron 384 pacientes entre 50 y 75 años. Los pacientes que tenían un donador HLA idéntico 8/8 emparentado o no emparentado fueron 260. El grupo de pacientes trasplantados tuvo una sobrevida ajustada a 3 años de 47.9% vs. 26.6%. La sobrevida libre de leucemia fue de 35.8% vs. 20.6%, sin diferencias significativas en la calidad de vida. Conociendo los costos de la terapia hipometilante, el trasplante de intensidad reducida debería ser considerado en pacientes con diagnóstico reciente de SMD de AR en nuestro medio 4. El estudio REACH3 describe los resultados del uso de ruxolitinib contra la mejor terapia disponible en pacientes con enfermedad injerto contra huésped crónico dependiente o refractario a esteroides. Incluyó 329 pacientes, con una mediana de edad de 49 años (12-76). El objetivo primario era la respuesta global (RG) a los 6 ciclos de tratamiento (ciclos de 28 días), el cual fue de 50% vs. 26% con una P<0.0001. La tasa de eventos adversos fue similar en ambos grupos. Estos datos nos ofrecen una terapia eficaz en esta complicación del trasplante alogénico 5.

En hematología maligna nuevamente fueron sometidos muchos trabajos describiendo los resultados del tratamiento con células CAR T. El estudio CARTITUDE-1 con ciltacabtagene autoleucel, 97 pacientes con mieloma múltiple R/R con una mediana de edad de 61 años (rango 43-78) y una mediana de líneas de tratamiento de 6 tuvieron RG de 94.8% y RCs de 55.7% y el 72% de los pacientes mantuvieron la respuesta al momento de corte de los datos. Los eventos adversos fueron síndrome de liberación de citocinas y neurotoxicidad, ya conocidos en esta terapia 6. En linfoma del manto R/R el estudio TRASCEND NHL 001 el uso de liscabtagene maraleucel en 32 pacientes con una mediana de líneas de tratamiento de 3, así como el 72% de los pacientes refractarios a la última línea de terapia presentaron RG del 84% y RC de 59% 7. En el estudio ZUMA-5 se incluyeron 146 pacientes con linfoma folicular o de la zona marginal R/R con una mediana de edad de 61 años y de líneas de tratamiento de 3, con RG del 92% de los pacientes y RC de 76% 8. De estos estudios requerimos de mayor tiempo de seguimiento para conocer la duración de la respuesta.

En leucemias agudas resalta el estudio de secuenciación de Hyper-CVAD y blinatumomab en pacientes con leucemia linfoblástica aguda Ph negativo. Se enrolaron 34 pacientes con una mediana de edad de 36 años (rango 17-59). Se administraron 4 ciclos de Hyper-CVAD alternados con dosis altas de metotrexato y citarabina, seguido de 4 ciclos de blinatumomab a dosis estándar. Posteriormente mantenimiento con POMP (ciclos 1-3, 5-7, 9-11 y 13-15) y blinatumomab (ciclos 4,8 y 12). Con una mediana de seguimiento de 22 meses tiene una sobrevida global estimada a 2 años de 86%. El estudio sigue reclutando pacientes 9.

En hematología pediátrica me parece importante resumir el estudio del Dr. Locatelli, una fase 3, que demostró superioridad de blinatumomab comparado con quimioterapia en consolidación pretrasplante en pacientes pediátricos con leucemia linfoblástica aguda de AR en primera recaída. El estudio fue detenido antes de tiempo ante la marcada superioridad de blinatumomab en sobrevida global, sobrevida libre de evento, riesgo de recaída y eventos adversos, por lo que podría considerarse como un estándar de tratamiento para estos pacientes 10.

Dr. Adrián Alejandro Ceballos López

Hematólogo

Clínica de Mérida

Yucatán, México

Referencias:

  1. Charlotte A Bradbury. A Multicentre Randomised Trial of First Line Treatment Pathways for Newly Diagnosed Immune Thrombocytopenia: Standard Steroid Treatment Versus Combined Steroid and Mycophenolate. the Flight Trial.
  2. Steven W. Pipe. First Data from the Phase 3 HOPE-B Gene Therapy Trial: Efficacy and Safety of Etranacogene Dezaparvovec (AAV5-Padua hFIX variant; AMT-061) in Adults with Severe or Moderate-Severe Hemophilia B Treated Irrespective of Pre-Existing Anti-Capsid Neutralizing Antibodies.
  3. Haydar Frangoul.Safety and Efficacy of CTX001 in Patients with Transfusion-Dependent β-Thalassemia and Sickle Cell Disease: Early Results from the Climb THAL-111 and Climb SCD-121 Studies of Autologous CRISPR-CAS9–Modified CD34+ Hematopoietic Stem and Progenitor Cells.
  4. Ryotaro Nakamura. A Multi-Center Biologic Assignment Trial Comparing Reduced Intensity Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation to Hypomethylating Therapy or Best Supportive Care in Patients Aged 50-75 with Advanced Myelodysplastic Syndrome: Blood and Marrow Transplant Clinical Trials Network Study 1102.
  5. Robert Zeiser. Ruxolitinib (RUX) Vs Best Available Therapy (BAT) in Patients with Steroid-Refractory/Steroid-Dependent Chronic Graft-Vs-Host Disease (cGVHD): Primary Findings from the Phase 3, Randomized REACH3 Study.
  6. Deepu Madduri CARTITUDE-1: Phase 1b/2 Study of Ciltacabtagene Autoleucel, a B-Cell Maturation Antigen-Directed Chimeric Antigen Receptor T Cell Therapy, in Relapsed/Refractory Multiple Myeloma.
  7. Maria Lia Palomba Safety and Preliminary Efficacy in Patients with Relapsed/Refractory Mantle Cell Lymphoma Receiving Lisocabtagene Maraleucel in Transcend NHL 001.
  8. Caron Jacobson. Primary Analysis of Zuma-5: A Phase 2 Study of Axicabtagene Ciloleucel (Axi-Cel) in Patients with Relapsed/Refractory (R/R) Indolent Non-Hodgkin Lymphoma (iNHL).
  9. Nicholas J. Short. Hyper-CVAD and Sequential Blinatumomab in Adults with Newly Diagnosed Philadelphia Chromosome-Negative B-Cell Acute Lymphoblastic Leukemia: Results from a Phase II Study.
  10. Franco Locatelli, Superior Event-Free Survival with Blinatumomab Versus Chemotherapy in Children with High-Risk First Relapse of B-Cell Precursor Acute Lymphoblastic Leukemia: A Randomized, Controlled Phase 3 Trial.
Adrián CeballosASH 2020Autologous CRISPR-CAS9BlinatumomabCARTITUDE-1FLIGHTHematologíaHOPE-BHyper-CVADruxolitinibTranscend NHL 001Zuma-5

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