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De Goodman y Gilman a la medicina de precisión

Octubre 23, 2021

Las tres especialidades de la medicina enfocadas exclusivamente en el tratamiento del cáncer son: la cirugía, la radiooncología y la oncología médica. El próximo año estaremos cumpliendo 80 años del inicio de la era de los tratamientos sistémicos efectivos contra el cáncer, una época en donde la especialidad en oncología médica no existía y lejos estaba de ser concebida en la mente de un cirujano o radioterapeuta. Todo inició en 1942, cuando dos farmacólogos de la Universidad de Yale, Louis Goodman y Alfred Gilman, trataron por primera vez a un paciente oncológico con mostaza nitrogenada; treinta años después, en 1972 se oficializaría la especialidad en oncología médica en los EE. UU. En las ocho décadas que han transcurrido hasta el día de hoy, el conocimiento y tratamiento del cáncer cambiaron de forma radical, sin que eso se traduzca necesariamente en el control de todas las neoplasias.

La quimioterapia, utilizada en 1942 y durante las décadas subsecuentes, se considera un tratamiento no específico con toxicidad importante y limitada eficacia en una gran cantidad de tumores malignos. A finales del siglo XX e inicio del XXI apareció el término de terapia personalizada como una modalidad terapéutica enfocada en el paciente y las características del tumor. Definir la medicina personalizada o de precisión es un asunto difícil, ya que se superponen conceptos como la terapia dirigida, terapia blanco, biomarcadores o estratificación de pacientes, entre otros. Es altamente probable que si le preguntamos a 10 oncólogos qué entienden por este concepto, obtengamos 10 respuestas diferentes con algunos puntos en común. Conceptualmente es una idea antigua, todos recordamos haber escuchado en la universidad la frase: “Hay enfermos, no enfermedades”. Y desde el punto de vista del tratamiento existen fármacos como el tamoxifeno, disponible desde hace muchas décadas como una opción, que podría ser considerado un precursor de los tratamientos personalizados (para cumplir este criterio sería obligatorio contar con el estatus de los receptores hormonales, recordando que en sus inicios el tamoxifeno se utilizaba en pacientes con receptores hormonales desconocidos).

La evolución de la medicina personalizada ha pasado a lo largo de los últimos años por diferentes modalidades de tratamiento. En sus inicios podemos ver fármacos que podrían ser considerados como terapia blanco más que una terapia personalizada, como son el imatinib o los fármacos anti-Her2, entre otros; en la actualidad existen numerosas opciones, como son los fármacos activos en mutaciones EGFR, alteraciones NTRK, mutaciones BRCA o las CAR-T cell, entre otros. Otro asunto que debe ser incluido son los avances tecnológicos que han permitido acercar a los clínicos mejores herramientas, como son los diferentes estudios que evalúan el estado de la enfermedad y la eficacia de un tratamiento, tales como el PET-CT con sus diversos marcadores, los microarreglos en cáncer de mama, la Next Generation Sequencing (NGS, por sus siglas en inglés) con su panel mutacional, la determinación de TMB o los estudios de ctDNA, los cuales permiten personalizar las diferentes opciones de tratamiento. Paradójicamente, la inmunoterapia con fármacos anti-PD-1/PD-L1 o anti-CTLA4, uno de los mayores avances en el tratamiento del cáncer en las últimas décadas, no forma parte (al menos hasta el día de hoy) de un enfoque de medicina personalizada. Mención aparte y motivo de otro articulo es el impulso de la IA/Big Data en el abordaje y tratamiento del cáncer, lo que promete revolucionar la forma en que entendemos la oncología.

Independientemente de los beneficios de la medicina personalizada, ya sea un nuevo tratamiento o una técnica moderna (v.g. NGS), si esta no es accesible a los pacientes simplemente podríamos decir que es inexistente. Lamentablemente se estima que solo el 8% de los pacientes con cáncer podrían tener acceso a estas nuevas tecnologías en el momento actual, ya sea por estar circunscrita la medicina personalizada a un número limitado de tumores o por no contar con los recursos económicos necesarios para su implementación.

Existen dos visiones opuestas con relación al acceso de los tratamientos oncológicos y las tecnologías asociadas a la medicina personalizada o de precisión. Por un lado, están aquellos que consideran que el tener un tratamiento dirigido a un grupo seleccionado de pacientes, evitando tratar a aquellos que no obtendrían un beneficio, se traducirá en una reducción en los costos (esta visión tendría un fuerte foco en los ahorros derivados de aquellos que no recibirían un tratamiento y menores eventos adversos). Por ejemplo, en el pasado, el 100% de los pacientes con un cáncer de pulmón avanzado recibían tratamiento con quimioterapia; hoy día, con la clasificación de la enfermedad de acuerdo con las diferentes mutaciones podemos seleccionar mejor a los pacientes y evitar tratamientos costosos, innecesarios o poco eficaces en un número significativo de pacientes.

En el otro extremo están los que consideran que la medicina personalizada no se traducirá en una reducción de los costos, por el contrario, esperan un incremento (esta visión tiene un foco importante en los costos asociados a la generación de nuevas opciones de tratamiento necesarios para tratar múltiples grupos limitados de pacientes, independientemente de un mayor tiempo de tratamiento asociado a la mayor eficacia del nuevo fármaco). Utilizando el mismo ejemplo del cáncer de pulmón, se podría decir que el precio de los nuevos tratamientos es superior a los esquemas de quimioterapia convencional (no estamos evaluando la eficacia de un tratamiento, únicamente el costo asociado), es decir, el uso de un fármaco en pacientes ALK positivos, EGFR positivos, ROS1 positivo, etcétera, es mayor al costo de los tratamientos previos existentes.

A mi entender, dos de las variables económicas de mayor peso para obtener acceso a un bien o producto a precios asequibles son la capacidad de producción a gran escala y la aparición de nuevas tecnologías accesibles (en medicina uno siempre debería pagar por resultados, no por tecnología). De estas, solo la segunda es una opción potencialmente factible a mediano y largo plazo. Personalmente, no vislumbro en los próximos años una reducción sustancial de los costos globales de la atención del cáncer; en mi opinión, el costo de un estudio o una terapia está ligado principalmente a lo que el mercado está dispuesto a pagar (en los países desarrollados). El tiempo nos dirá cuál de las dos visiones tenía la razón.

Dr. Fernando Aldaco Sarvide
Oncólogo Médico
Ciudad de México, México

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