Según GLOBOCAN 2020, el cáncer de mama es la primera neoplasia diagnosticada en México con 30,000 casos nuevos al año. Hasta hace poco, el tratamiento sistémico para el cáncer de mama triple negativo metastásico (CMTNm) comprendía quimioterapia únicamente, las respuestas solían ser de corta duración y los pacientes tenían una mediana de supervivencia global (SG) de 12 a 18 meses. Se ha demostrado que el sistema inmunológico juega un papel clave en el desarrollo, progresión y control del cáncer de mama. Estos datos y el éxito de los antagonistas de los puntos de control inmunitarios en múltiples tumores sólidos han incrementado el interés en las estrategias inmunitarias para el tratamiento del cáncer de mama. (1-5)

El estudio fase III, IMpassion130, es un ensayo global, aleatorizado y doble ciego que comparó la combinación del inhibidor de PD-L1, atezolizumab, con nab-paclitaxel (A+nP) vs. placebo más nab-paclitaxel (P+nP) en pacientes con cáncer de mama triple negativo (CMTN) localmente avanzado o metastásico. (6) El estudio tiene cuatro desenlaces coprimarios preespecificados: Supervivencia libre de progresión (SLP), evaluada en paralelo tanto en la población por intención a tratar (ITT, por sus siglas en inglés) como en pacientes PD-L1 ≥1% (IC positivo), y SG, probada jerárquicamente en la población ITT y luego, si era significativa en la población PD-L1 positiva.

El análisis primario y final de SLP demostró un beneficio significativo con A+nP, tanto en la población ITT como en PD-L1+. En pacientes con enfermedad PD-L1+, una mejoría estadísticamente significativa en la SLP de 2.5 meses fue observada con A+nP [HR 0.62; 95% (IC) 0.49-0.78; P <0.0001]. El perfil de seguridad de A+nP fue consistente con el reportado previamente para cada fármaco de manera individual. Los pacientes del grupo de atezolizumab tuvieron tasas más altas de eventos adversos (EA) relacionados con el tratamiento grado 3-4 (EA; 42 vs. 30%), EA graves relacionados con el tratamiento (13 vs. 7%) y EA que llevaron a la interrupción del tratamiento (19 vs. al 8%) que los del grupo placebo. En general, la retirada del tratamiento estaba relacionada con nab-paclitaxel y estaba impulsada por la neuropatía. (7)

El análisis final en la población PD-L1 IC-positiva mostró una mediana de SG de 25.4 meses (IC del 95%, 19.6-30.7 meses) con A+nP y 17.9 meses (IC del 95%, 13.6-20.3 meses) con P+nP (HR 0.67; IC del 95%, 0.53-0.86), un incremento medio de 7.5 meses. (8) La combinación se mantuvo segura y tolerable con un seguimiento más prolongado (18.8 meses como mediana).

Con los resultados de IMpassion130, atezolizumab en combinación con nab-paclitaxel está recomendado por las guías clínicas internacionales de tratamiento para CMTN irresecable, localmente avanzado o metastásico en tumores que expresan PD-L1. En cuanto al perfil del paciente que se beneficiaría de A+nP, los pacientes que eran elegibles para IMpassion130 tenían CMTN avanzado, tenían que estar al menos 1 año fuera de su tratamiento administrado en el entorno curativo, no tenían que haber recibido ningún tratamiento previo en el escenario avanzado y debían tener tejido del tumor disponible para realizar la prueba de PD-L1 con la clona SP142 de VENTANA. No importaba si el tumor que determinó la elegibilidad mediante la positividad de SP142 se obtenía de una lesión en etapa temprana o en etapa tardía. Es importante también mencionar que tener la mutación BRCA1 o BRCA2 no supuso ninguna diferencia en la eficacia del tratamiento con atezolizumab. (9-12)

Hoy en día, es particularmente trascendental mantener la calidad de vida de los pacientes. Un análisis de los PROs (resultados reportados por los pacientes) demostró que A+nP retrasó la progresión sin comprometer el funcionamiento diario de los pacientes o la calidad de vida. Los tratamientos son particularmente atractivos para el CMTNm si podemos mejorar la supervivencia, nuestro estándar de oro, desenlace que no ha sido demostrado por otras terapias como los antiangiogénicos o los inhibidores de PARP. (13)

IMpassion130 fue el primer estudio en demostrar diferencia significativa en SLP en pacientes con CMTNm y el único que ha demostrado un impacto en SG con la combinación de inmunoterapia + quimioterapia.

Referencias:

1. The Global Cancer Observatory – All Rights Reserved – March 2021.
2. Cardoso F, Senkus E, Costa A, et al. 4th ESO-ESMO International Consensus Guidelines for Advanced Breast Cancer (ABC 4). Ann Oncol. 2018;29(8):1634-1657.
3. Garrido-Castro AC, Lin NU, Polyak K et al. Insights into molecular classifications of triple-negative breast cancer: improving patient selection for treatment. Cancer Discov 2019;9: 176–198.
4. Emens LA. Breast cancer immunobiology driving immunotherapy: vaccines and immune checkpoint blockade. Expert Rev Anticancer Ther. 2012; 12:1597–611.
5. Cimino-Mathews A, Foote JB, Emens LA et al. Immune targeting in breast cancer. Oncology 2015; 29:375–85.
6. Schmid P, Adams S, Rugo HS, et al. Atezolizumab and nab-paclitaxel in advanced triple-negative breast cancer. N Engl J Med. 2018;379(22): 2108-2121.
7. Schmid P, Rugo HS, Adams S, et al. Atezolizumab plus nab-paclitaxel as first-line treatment for unresectable, locally advanced or metastatic triple-negative breast cancer (IMpassion130): updated efficacy results from a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2020;21(1):44-59.
8. Emens LA, Adams S, Barrios CH et al. First-line atezolizumab plus nab-paclitaxel for unresectable, locally advanced, or metastatic triple-negative breast cancer: IMpassion130 final overall survival analysis. Ann Oncol. 2021 Aug;32(8):983-993. doi: 10.1016/j.annonc.2021.05.355. Epub 2021 Jul 1.
9. Ditsch N, Untch M, Kolberg-Liedtke C, et al. AGO recommendations for the diagnosis and treatment of patients with locally advanced and metastatic breast cancer: update 2020. Breast Care (Basel). 2020;15(3): 294-309.
10. Cardoso F, Paluch-Shimon S, Senkus E, et al. 5th ESO-ESMO international consensus guidelines for advanced breast cancer (ABC 5). Ann Oncol. 2020;31(12):1623-1649.
11. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer V5.2021. nccn.org/ professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf.
12. Emens LA, Molinero L, Loi S, et al. Atezolizumab and nab-paclitaxel in advanced triple-negative breast cancer: biomarker evaluation of the IMpassion130 study. J Natl Cancer Inst. 2021. doi.org/10.1093/ jnci/djab004.
13. Adams S, Diéras V, Barrios CH, et al. Patient-reported outcomes from the phase III IMpassion130 trial of atezolizumab plus nab-paclitaxel in metastatic triple-negative breast cancer. Ann Oncol. 2020;31(5):582- 589.

Dr. Brizio Moreno Jaime
Oncólogo Médico
León, Guanajuato, México

 Código de aprobación: M-MX-00003118.

Gracias al apoyo educativo de Roche México.