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Diagnóstico

Cribado en cáncer de pulmón: Del concepto a la realidad

Mayo 18, 2022

El cáncer de pulmón es un problema de salud pública a nivel internacional, diversos programas de cribado (para los puristas el término tamizaje es inadecuado por ser un anglicismo, así como por el uso incorrecto del sufijo –aje-, en lo personal yo lo utilizo “erróneamente” de forma indistinta) han demostrado que es posible hacer diagnóstico de cáncer de pulmón en etapas tempranas. El estudio más conocido, el NLS Trial, reporta una reducción del 20% en la mortalidad por cáncer de pulmón en población de riesgo utilizando tomografía de baja dosis.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), el cribado (enfermedades oncológicas y no oncológicas) debe estar basado en 4 puntos: reducir mortalidad, reducir incidencia de la enfermedad, reducir diagnóstico tardío (y las complicaciones) y ampliar las opciones de tratamiento. Lamentablemente, en el caso del cáncer de pulmón, el problema es más complejo que simplemente solicitar una tomografía de baja dosis de forma rutinaria.

Empecemos por lo más sencillo o evidente:

  1. No se deben confundir los términos cribado y detección temprana. De acuerdo con la OMS, el cribado está enfocado en población de riesgo asintomática, mientras que la detección temprana se refiere a población con síntomas. Es muy probable que pacientes con antecedente de tabaquismo de larga evolución y síntomas de neumopatía crónica con datos clínicos mínimos por un cáncer sean incluidos en un programa de cribado de forma errónea. Esto, que pareciera un simple tecnicismo, es un dato de la mayor importancia cuando se realiza un análisis económico y/o de eficacia de un programa de cribado.
  2. En todos los programas de cribado se debe garantizar que se cuente con toda la infraestructura, personal, acceso a tratamientos farmacológicos y financiamiento necesario para garantizar la atención integral de todos los pacientes sin “saturar o colapsar” el sistema de salud. En teoría, si no se cuenta con todo lo anterior para una patología específica, los recursos financieros podrían ser utilizados en otra enfermedad donde se tenga un mayor impacto.
  3. Debido a que el tamizaje se realiza en una población mayor versus diagnóstico temprano, los costos pueden ser muy altos. El cribado en cáncer de pulmón requiere de una inversión sustancial en instalaciones y personal capacitado.
  4. El cribado debe ser parte de un programa de salud pública regional o nacional, no es una acción personal de cada médico en su práctica médica.
  5. Los países tienen una capacidad limitada de equipos de tomografía (TC), destinar los equipos a realizar estudios en población “no enferma” no necesariamente es algo sencillo. De acuerdo con la OCDE, la cantidad de equipos de TC puede ser tan baja en países de América Latina como 3 por millón de habitantes o menor, a 16 por millón en países como Canadá y Finlandia (Japón es el país de referencia con el mayor número de equipos, con 111 por millón de habitantes).
  6. La evidencia de los estudios de cribado está enfocada en población de riesgo asociada al consumo de tabaco. No se puede trasladar esta información a poblaciones con otros factores de riesgo como podría ser exposición a biomasa, etc.
  7. Un programa de cribado será insuficiente si este no es acompañado por un plan nacional para reducir el consumo de tabaco.

Un asunto igualmente complejo es trasladar los resultados de un ensayo clínico al mundo real, lo cual no necesariamente sucede de forma automática. La población de riesgo incluida en el estudio no necesariamente es la misma que se está evaluando en un programa de cribado. El apego a estudios de TC es menor en la población abierta versus la población de un proyecto de investigación (los pacientes fumadores tienen menor apego a estudios de cribado). Algunas evaluaciones estiman que por cada 1,000 personas se podrían detectar 10 personas con cáncer de pulmón en etapa temprana (1%) y 20 en etapa avanzada (2%), lo cual significaría que de 1,000 pacientes, 970 estarían siendo sometidos a un estudio “innecesario”. Algunos estudios reportan que hasta el 97.5% de los hallazgos reportados en una TC considerados como una imagen de un probable cáncer pulmonar en personas en un programa de cribado son en realidad falso-positivos.

En el momento actual, si se desea implementar un programa de cribado en cáncer de pulmón, la TC de baja dosis es el estudio de referencia en población de riesgo asociada al consumo de tabaco, lamentablemente, a diferencia de otros programas más exitosos, el cribado en cáncer de pulmón es más complejo y no creo que se resuelva de forma satisfactoria en el corto plazo. Claramente, la relación entre un estudio clínico y la implementación en el mundo real no se puede hacer en “automático”, independientemente de que los resultados o beneficios son limitados considerando la estructura necesaria para realizar cada una de las pruebas (TC). Es probable que en el mediano plazo la aparición de nuevas tecnologías diagnósticas, de biología molecular y probablemente la inteligencia artificial (ya existen diversos estudios publicados al respecto) tendrán un mayor impacto que la TC de baja dosis.

De acuerdo con las recomendaciones de la OMS, los criterios que debería tener una patología para ser considerada dentro de un programa de cribado son:

  1. La enfermedad debe ser un problema de salud importante.
  2. Debe haber un tratamiento disponible.
  3. Tener instalaciones para el diagnóstico y el tratamiento.
  4. Debe existir una fase latente o sintomática temprana reconocible.
  5. Tener una prueba o examen adecuado.
  6. La prueba debe ser aceptable para la población.
  7. Se debe conocer la historia natural de la enfermedad.
  8. Debe existir una política acordada sobre quién debe ser tratado como paciente.
  9. El costo (incluido el diagnóstico y el tratamiento) debe ser económicamente equilibrado con el gasto en su conjunto.
  10.  La búsqueda de casos debe ser un proceso continuo y parte de un programa, no un caso por caso.

 

Bibliografía:

1. Wilson J, Junger G. Principles and practice of screening for disease. Geneva: World Health Organization; 1968.
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3. Aberle DR, Adams AM, Berg CD, et al, for the National Lung Screening Trial Research Team. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med. 2011;365:395-409.
4. Montes U, Seijo LM, Campo A, et al. Factors determining early adherence to a lung cancer screening protocol. Eur Respir J. 2007;30:532-537.
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Dr. Fernando Aldaco Sarvide
Oncólogo Médico
Ciudad de México, México
Artículocáncer de pulmónCribadoDr. Fernando Aldaco Sarvidetamizaje

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