Una historia de ASCO y la búsqueda de lo que queremos encontrar

Sucedió en ASCO a mediados de la década pasada. El Dr. Gabriel N. Hortobagyi presentó un estudio de neoadyuvancia en cáncer de mama HER2 positivo evaluando el uso de trastuzumab durante la fase de antraciclinas y taxano versus solo la fase de taxano. Independientemente de que el estudio demostró que no tenía utilidad usar trastuzumab durante la fase de la antraciclina, otro dato se presentaba de forma velada: el estudio incluía dos grupos, en uno la secuencia era antraciclina seguida de paclitaxel semanal versus paclitaxel semanal seguido de antraciclina; el Dr. Von Minckwitz observó que no existían diferencias en el tipo de secuencia utilizada, conocedor de la defensa que hacía la escuela americana de oncología de iniciar siempre la neoadyuvancia con taxano, preguntó al Dr. Hortobagyi qué opinaba acerca de la secuencia del tratamiento, a lo que Hortobagyi no le dio mucha importancia, por lo que Von Minckwitz insistió en la evidencia de que iniciar con un taxano o antraciclina era exactamente igual y que el estudio así lo demostraba, Hortobagyi respondió lacónicamente: “uno siempre puede encontrar evidencia de lo que uno cree que es cierto”.

Todo lo anterior se suscitó por una discusión clínica reciente durante la consulta externa. Revisábamos varios casos clínicos de pacientes con cáncer de pulmón y melanoma con falla a inmunoterapia cuando uno de los residentes sugirió que podría ser debido al uso de omeprazol, a lo que le cuestioné acerca de la evidencia para pensar que los inhibidores de la bomba de protones (IBP) se asociaban a falla terapéutica a la inmunoterapia. Como suele suceder en los tiempos actuales, y sobre todo con las nuevas generaciones de residentes, apenas unas horas después de la discusión académica me llegó un mensaje a mi celular por parte del residente, se trataba de un artículo (de esos que tiene pocos días de haber sido publicados en formato electrónico) que sugería que los IBP podrían inducir falla al tratamiento con inmunoterapia. De manera interesante, el mismo estudio refiere que no existe evidencia entre el uso de antibióticos y la eficacia de la inmunoterapia¹, el mismo estudio podía ser usado para sugerir un efecto negativo de los IBP y la ausencia de una interacción de inmunoterapia (atezolizumab) y antibióticos. Al menos en el segundo evento (antibióticos) la información estaba en contra de muchos conceptos asociados al uso de inmunoterapia y muchas publicaciones previas, lo que se podía considerar como una inconsistencia con la información existente. En el otro extremo de la discusión, se podía cuestionar el efecto de los IBP en la inmunoterapia citando diversos artículos que refieren una relación débil sin significancia estadística²⋅³.

En el fondo, una discusión de quién tiene la razón y quién no, puede ser importante desde el punto de vista del conocimiento, sin embargo, si lo vemos como parte de la formación de un especialista, el tener o no la razón acerca de los IBP es un asunto trivial. De nada sirve acumular conocimiento sin desarrollar un criterio o la capacidad de integrar la información en la práctica diaria. No es inusual escuchar residentes que citan un artículo sin cuestionarse si la información contenida en el mismo es real o correcta, que esté escrita en papel no significa que sea una verdad absoluta. Generar la curiosidad por el conocimiento, permitir que se cuestione toda la información que está recibiendo y crear su propio criterio con base en la información obtenida es parte esencial de la formación de todo especialista en oncología, la acumulación de conocimiento sin criterio no es útil.

Asimilar e interpretar la cascada de publicaciones y presentaciones en congresos requiere de una gran capacidad de análisis, es obligación de los médicos que están involucrados en la formación de especialistas estimularlos a pensar y no a memorizar o recibir la información sin cuestionarla, a entender que lo que es verdad el día de hoy puede no serlo en el futuro y, sobre todo, que no existe el médico que lo sabe todo y no se equivoca. A diferencia del pasado, en el presente un maestro que no permite que se le cuestione acerca de sus conocimientos y decisiones terapéuticas debería estar lejos, muy lejos de un residente. Esa es la única forma de evitar caer en la frase del Dr. Hortobagyi: “uno siempre puede encontrar evidencia de lo que uno cree que es cierto”.

Bibliografía:

1. Hopkins AM, et al. J Thorac Oncol. 2022 Jun;17(6):758-767. doi: 10.1016/j.jtho.2022.02.003.
2. Routy B., et al. Gut microbiome influences efficacy of PD-1-based immunotherapy against epithelial tumors. Science. 2018;359:91–97. doi: 10.1126/science.aan3706.
3. Homicsko K, et al. Proton Pump Inhibitor Use and Efficacy of Nivolumab and Ipilimumab in Advanced Melanoma Cancers (Basel). 2022 May 5;14(9):2300. doi: 10.3390/cancers14092300.

Dr. Fernando Aldaco Sarvide
Oncólogo Médico
Ciudad de México, México