Opciones de tratamiento en 2L de CCRm

Dra. Laura Torrecillas: Buenas tardes, en el marco del evento Best of ASCO 2019 en Siglo XXI, en el Seguro Social, tenemos el gusto de tener la oportunidad de poder platicar con la doctora Teresa Macarulla, Oncóloga Médica y jefa de la unidad de Tumores Gastrointestinales del Vall d’Hebron.

Y aprovechando su experiencia justamente con el manejo de antiangiogénicos, doctora, nos gustaría saber qué es lo que usted contempla para un paciente que de una primera línea, con cáncer de colon metastásico y que ha sido expuesto a un antiangiogénico, tiene que transitar a una segunda línea. ¿Qué es lo que se espera? ¿Cómo selecciona al paciente? ¿Qué experiencia tiene en ese sentido?

Dra. Teresa Macarulla: Bien, en primer lugar gracias por la pregunta. Creo que es interesante tener en cuenta que en cáncer de colon cada vez más el tratamiento es algo Continuum of Care, es un tratamiento secuencial. El primer día que nosotros vemos a un paciente con un cáncer de colon metastásico debemos ir pensando que ese paciente va a recibir una segunda línea, y por tanto hay que ir preparando los tratamientos y pensándolos desde un principio.

Está claro, creo, que el beneficio con un antiangiogénico tras una primera línea de tratamiento ha demostrado no tan sólo aumentar la supervivencia sino también la supervivencia libre de progresión y la tasa de respuesta. ¿Cómo seleccionar el mejor antiangiogénico en segunda línea? ¿Cuál es su experiencia en México al respecto?

Dra. Laura Torrecillas: En México tenemos experiencia con los antiangiogénicos, básicamente bevacizumab, empleado en la institución en donde me he formado y donde participo, que es el ISSSTE, en una primera línea, en el contexto de un mantenimiento y a una segunda línea. Tenemos todavía la oportunidad pronto de utilizar otro tipo de antiangiogénicos, pero ahí nos planteamos justamente la pregunta de cómo seleccionar al paciente ideal para cada uno de ellos. ¿Hay alguna diferencia en alguno de ellos?

Dra. Teresa Macarulla: Pienso que el primer tema a tener en cuenta es el mecanismo de acción, los diferentes fármacos antiangiogénicos no tienen el mismo mecanismo de acción. Concretamente el aflibercept bloquea no sólo el VEGF-A sino también el placental growth factor y el VEGF-B, y esto puede ser un factor importante a tener en cuenta.

Y, por otro lado, lo que también tenemos que tener el cuenta es el objetivo de nuestro tratamiento. Los tres fármacos antiangiogénicos en segunda línea presentan un perfil de supervivencia y supervivencia libre de progresión parecido, pero el que mayor tasa de respuesta nos obtiene es aflibercept. Cuando nosotros necesitamos respuesta porque queremos ir a resección o porque tenemos una alta carga tumoral, sería el caso de poder escoger ese tipo de fármacos.

Dra. Laura Torrecillas: Claro, y me da la impresión de que tratando de ver a profundidad el estudio básico de VELOUR, que es el estudio de aflibercept, nos deja ver algunas características que pudieran ser de utilidad clínica para la gente que vamos a comenzar a utilizarlo en la práctica.

Aquellos pacientes que eventualmente no respondieron tan bien a bevacizumab, que son rápidos progresores a bevacizumab, quizá tengan un mejor desempeño con aflibercept; la posibilidad de transformar un paciente con una buena respuesta inducida por aflibercept, que probablemente no lo teníamos con otros antiangiogénicos, quizá nos permita plantearlo en pacientes que tuvieran oportunidad de una conversión hacia una metastasectomía, que es algo que no veíamos en este escenario de segunda línea.

Dra. Teresa Macarulla: Está claro, la resecabilidad en segunda línea no es tan frecuente, pero cuando la tenemos sabemos que eso impacta en la supervivencia de nuestros pacientes, por tanto es algo que no debemos descartar al cien porciento en pacientes con cáncer de colon metastásico.

Dra. Laura Torrecillas: y siempre la toxicidad nos preocupa, porque finalmente los antiangiogénicos han tenido la bondad de no golpear tanto a los pacientes, pero ¿hay algún perfil que podamos esperar diferente de aflibercept, con el que tengamos que tener un poco más de cuidado?

Dra. Teresa Macarulla: Pienso que en aflibercept lo que sí se ha demostrado es que probablemente pueda dar algo más de hipertensión y básicamente esto un efecto secundario de clase. Esto pasa porque bloquea más el pathway del VEGF y lo que hay que hacer es simplemente hacerlo manejable: avisar a los pacientes, controlar la hipertensión y tratarlo como estamos acostumbrados, y por tanto, no debería afectar la calidad de vida de los pacientes ni el tratamiento.

Los efectos secundarios asociados a la quimioterapia, que son los que afectan la calidad de vida del paciente, esas diarreas y mucositis, deberíamos adecuar la dosis de FOLFIRI a un paciente que está en segunda línea del tratamiento y probablemente esto nos ayudará a tener una mucha mejor tolerancia.

Dra. Laura Torrecillas: Quizá parte también de la inquietud es que nuestra experiencia con bevacizumab en este terreno de segunda línea no haya demostrado ser tan tóxico incluso a nivel de médula ósea y algunos otros aspectos, pero pareciera que esto tiene que ver con el perfil de la quimioterapia más que con el antiangiogénico. ¿Hay algo en el estudio de VELOUR diferente a lo que tenemos en el estudio TML o en el estudio de RAISE?

Dra. Teresa Macarulla: Claro, es muy básico que en el estudio VELOUR se utilizara FOLFIRI a dosis plenas en una segunda línea, algunos de los de los pacientes venían de dosis reducidas de FOLFOX en primera línea, y en cambio el estudio TML permitía la dosis que se quisiera en segunda línea y el esquema de tratamiento que eligiera el investigador. Pienso que esto es crucial a la hora de reportar las toxicidades.

Dra. Laura Torrecillas: ¿Y qué tendremos en un futuro con los antiangiogénicos? Sabemos que de alguna manera ya la posición en primera línea, en mantenimiento, en segunda línea es un evento muy claro, pero qué más tenemos. ¿Hay algo de biomarcadores que podamos esperar? ¿Hay algo de reutilizar los mismos esquemas? ¿Qué más podemos esperar?

Dra. Teresa Macarulla: Yo creo que en cuanto a biomarcadores el estudio VELOUR ya ha hecho el esfuerzo de ver que realmente los pacientes RAS wilde-type, RAS mutado, se benefician igual del fármaco, y se hizo un gran esfuerzo de ver biomarcadores en sangre, biomarcadores dinámicos. Creo que en este sentido tenemos todavía un esfuerzo por hacer, el estudio PERMAD está en marcha y lo que hace es estudiar esto: qué pasa con el biomarcador en marcha, cómo nos afecta al cambio de tratamientos; esto creo que es el futuro.

Y también son importantes las nuevas combinaciones, por qué no antiangiogénicos con inmunoterapia, con otras drogas. ¿Por qué no? Yo no cerraría la puerta a esta posibilidad.

Dra. Laura Torrecillas: Claro, de hecho en nuestro país comenzamos ya a tener cierta apertura hacia algunos biomarcadores que antes no teníamos como BRAF, el estado de mutación que en un momento dado  nos puede orientar hacia una población un poco más agresiva. ¿Qué podemos esperar, por ejemplo, con los antiangiogénicos en la parte de las poblaciones BRAF mutadas y wilde-type?

Dra. Teresa Macarulla: Claro, el estudio VELOUR demostró de hecho un gran beneficio en esta población, esta es una población BRAF mutado que parecería que tuviera una avidez por el antiangiogénico, y concretamente el estudio VELOUR demostró doblar la supervivencia en los pacientes tratados con FOLFIRI y aflibercept respecto a los tratados con FOLFIRI. Por tanto, yo creo que es una muy buena opción si tenemos un paciente BRAF mutado en segunda línea.

Dra. Laura Torrecillas: Claro. Yo creo que esos son muy buenos tips para las personas que vamos a comenzar a utilizar el aflibercept, tratar de seleccionar de una manera más precisa en quién realmente se puede utilizar el medicamento con un mejor desempeño. Y por supuesto estaremos muy pendientes de toda la experiencia que se vaya generando a nivel mundial con los estudios nuevos que se están generando en el área de antiangiogénicos.

Pues, doctora Macarulla, muchas gracias y bienvenida a México.

Dra. Teresa Macarulla: Gracias, un placer.