Secuenciación en cáncer de próstata metastásico resistente a la castración

Hoy vamos a hablar acerca de secuenciación en cáncer de próstata resistente a la castración metastásico. Como saben, hoy en día hay múltiples opciones de tratamiento para nuestros pacientes, sin embargo, una de las principales preguntas que nos hacemos cuando nos enfrentamos al paciente en la clínica es: ¿qué secuencia de medicamentos es la ideal para cada uno de ellos?

Creo que una de las cosas que debemos tomar en cuenta antes de empezar un tratamiento es definir a aquellos pacientes que se van a beneficiar del tratamiento con quimioterapia. Estos pacientes son definidos justamente por enfermedad sintomática, esto es pacientes que requieran tratamiento para controlar el dolor más que un opioide débil, del tipo tramadol, y otras características que también son muy importantes, como: la presencia de metástasis viscerales, en especial hepáticas; pacientes con Gleason alto, mayor o igual a ocho; antígenos prostáticos específicos que van incrementando rápidamente; el número de sitios mestastásicos o estados funcionales bajos. Estos pacientes van a ser candidatos para un tratamiento con quimioterapia de primera línea. Pero cuando ya dimos a nuestros pacientes un tratamiento con docetaxel, ¿cuál es la mejor secuencia: abiraterona, enzalutamida u otra quimioterapia como cabazitaxel?

Cabazitaxel es un medicamento que recibió aprobación gracias al estudio TROPIC, un estudio clínico fase III, que aleatorizó pacientes con cáncer de próstata metastásico resistente a la castración que habían recibido previamente tratamiento con docetaxel, a recibir ya fuera cabazitaxel a dosis de 25 mg/m² cada tres semanas más prednisona o mitoxantrona, que era en el momento la quimioterapia de elección. El estudio resultó positivo, cabazitaxel logró la reducción del riesgo de muerte en un 30%, en comparación con mitoxantrona. Sin embargo uno de los principales eventos adversos que se identificaron en este estudio fue la presencia de neutropenia grado III-IV, la cual se presentó en aproximadamente 82% de los pacientes.

Es por esto que posteriormente se realizó PROSELICA, un estudio de no inferioridad que comparó el uso de cabazitaxel a 25 mg/m² contra la dosis de 20 mg/m² . El estudio demostró la no inferioridad de la dosis de 20 mg/m²  en cuanto a la supervivencia global, y además demostró tener un beneficio en beneficio en la reducción del riesgo de neutropenia grado III/IV para quienes fueron tratados con esta dosis.

Por lo cual, aquellos pacientes que son añosos o que tienen una edad mayor de 65 años; pacientes que han tenido un antecedente de neutropenia o neutropenia febril en el tratamiento con docetaxel; pacientes que tienen un área previa de radioterapia amplia o en pelvis, y pacientes con estado funcional bajo pueden ser candidatos a una dosis de 20 mg/m². Si es que vamos a considerar a nuestro paciente para una dosis de 25 mg/m², es importante que los pacientes con estas características que mencioné reciban una profilaxis primaria con factor estimulante de colonias.

Sin embargo, otra de las preguntas que surge es, en un paciente que tratamos con docetaxel, ¿cuándo vamos a decidir tratarlo con cabazitaxel o enzalutamida y abiraterona? No existen muchos datos que comparen directamente estas opciones de tratamiento, sin embargo, en estudios retrospectivos lo que se ha visto es que la secuencia de docetaxel seguido por cabazitaxel y después las terapias orales da un mayor beneficio a los pacientes en cuanto a supervivencia global que la secuenciación de docetaxel seguido de una terapia oral y posteriormente cabazitaxel.

También hay características clínicas de los pacientes que se benefician más de la secuencia quimio/quimio, son realmente similares a las que hemos mencionado para la elección de quimioterapia para los pacientes, entre las cuales se encuentran: estados funcionales pobres,  Gleason mayor o igual a ocho y la presencia de metástasis viscerales.

Por último, me gustaría mencionar que es importante que no utilicemos secuencias de abiraterona/enzalutamida o enzalutamida/abiraterona, ya que van a existir resistencias cruzadas entre estos dos medicamentos en una buena parte de los pacientes. Si es que se quieren usar estos dos medicamentos, lo mejor es justamente utilizar en medio de ellos algún tratamiento de quimioterapia.

Muchas gracias.