Actualización en el tratamiento del cáncer renal, ESMO 2019

Vamos a hablar de algunos de los datos más interesantes sobre la evolución del tratamiento de cáncer renal presentados en ESMO 2019. Como primer punto hablaremos del estudio ENTRATA, un estudio fase II que evaluó telaglenastat más everolimus versus placebo más everolimus. Esto fue diseñado para evaluar la eficacia de este tratamiento en aquellos pacientes que tuvieran progresión a dos o más líneas de tratamiento.

Se basa en el concepto de tener como blanco el metabolismo de la glucosa y la glutamina, y se trata de un inhibidor de glutaminasa. Este estudio fue favorable en términos de sobrevida 3.8 meses versus 1.9 meses del tratamiento activo versus el tratamiento estándar.

Adicionalmente a este estudio, vimos los resultados del estudio SORCE, que evaluó adyuvancia en cáncer renal localizado con riesgo intermedio o alto de recaída al dar tratamiento con sorafenib versus placebo. Este estudio no logró su objetivo primario y se suma al resto de los estudios de inhibidores de tirosina quinasa en el escenario de adyuvancia que han sido negativos, permaneciendo únicamente el estudio S-TRAC, con un beneficio en sobrevida libre de progresión.

Adicionalmente es importante ver el estudio TITAN en cáncer renal. Todos nosotros sabemos que ipilimumab/nivolumab en combinación se ha convertido en el estándar de primera línea en cáncer renal metastásico de riesgo intermedio o pobre. Sin embargo, existe el cuestionamiento del potencial incremento en la toxicidad con la combinación.

El estudio evaluó la posibilidad de dar nivolumab como monodroga en primera o segunda línea e introducir ipilimumab únicamente ante la progresión a las 8 o 16 semanas. Si a las 16 semanas el paciente también tenía enfermedad estable era otra indicación de intentar dar el boost con ipilimumab.

Lo que podemos ver es que dar ipilimumab al momento del rescate incrementa las tasas de respuesta, sin embargo, globalmente la respuesta inicial y las respuestas completas dando solamente nivolumab son menores a lo reportado en los estudios fase III con la combinación de ipilimumab/nivolumab.

Por lo tanto, en primera línea a lo que nos orienta este estudio es que debemos mantener la combinación y probablemente en segunda línea una estrategia que se podría intentar es dar nivolumab e introducir ipilimumab a la progresión.

Finalmente, dentro de las discusiones más importantes que se mantuvieron estuvo la estrategia de primera línea, en donde nosotros sabemos que para riesgo intermedio o pobre ipilimumab/nivolumab es una opción; adicionalmente, se compite con pembrolizumab/axitinib en este escenario. Pero para pacientes de buen pronóstico tenemos el tratamiento de axitinib/pembrolizumab y todavía se mantienen como indicaciones el utilizar inhibidores de tirosina quinasa como sunitinib y multicinasa como cabozantinib.

Adicionalmente cuando los pacientes han progresado a la estrategia de ipilimumab/nivolumab en primera línea, lo que se sugiere es intentar un multicinasa como podría ser cabozantinib en el momento en que el paciente tenga progresión.

Habrá que ver algunos de los estudios que están en desarrollo para saber cómo vamos a terminar secuenciando tratamientos en cáncer renal. Es un área de tratamiento oncológico que está teniendo muchos cambios.