Manejo actual del cáncer renal

Vamos a hablar del manejo actual del cáncer renal. En México, esta neoplasia es una de las 12 más comunes y lo importante es que año con año se detectan alrededor de 5 mil casos y ocasiona mortalidad en cerca de 3 mil personas.

Los cambios que ha surgido esta neoplasia a lo largo del tiempo se han acentuado más en la última década y la enfermedad localizada no es la excepción. Hemos visto que se ha definido mejor el papel de la biopsia renal percutánea para un diagnóstico más preciso; la vigilancia activa se ha establecido como una de las mejores opciones para ciertos pacientes; las terapias ablativas también han cobrado mucha relevancia, y la nefrectomía parcial se ha establecido como el mejor tratamiento para estos casos.

En la enfermedad localmente avanzada la cirugía continúa siendo la mejor alternativa y en este caso no se ha logrado demostrar si la adyuvancia con terapia sistémica es una buena opción debido a que los tres ensayos clínicos controlados que existen para esta etapa no han logrado demostrar una ventaja en la supervivencia global.

Para la etapa avanzada, es decir cuando ya hay metástasis, se recomienda utilizar los criterios de IMDC, o como decimos en el argot, los criterios de Heng, para tomar mejores decisiones, ya que esta clasificación incluye el estado de desempeño, además de que podamos considerar también la carga tumoral y otros parámetros para afinar mejor nuestra toma de decisiones.

Es en esta etapa donde es controversial es si la nefrectomía citoreductiva debe utilizarse o no, de manera que solo se recomienda este tipo de cirugía para aquellos pacientes que no requieran urgentemente o de manera indispensable la terapia sistémica.

En este aspecto, la inmunoterapia ha cobrado una relevancia fundamental y los agentes de terapia blanco siguen siendo una herramienta útil.

En general, para el manejo de los tumores renales podemos decir que las condiciones de salud, la edad, el estado funcional y la carga tumoral son aspectos muy relevantes para la toma de decisiones, junto con la expectativa de vida. De manera que el tratamiento se base no solo en las características del tumor, como es tamaño y el estadio, sino en el estado funcional del paciente, su grupo de riesgo, las características que el tumor tenga en los estudios de imagen y la histología, además del entrenamiento, preferencia y acceso a recursos tanto tecnológicos como terapéuticos de la institución y del grupo médico que esté a cargo del paciente.

De esta manera, las guías de la Asociación Europea de Urología, en su versión 2019, recomiendan que para los pacientes en grupo de riesgo bajo o de poco riesgo, se utilicen como primera línea de tratamiento agentes como sunitinib o pazopanib y como una alternativa, agentes como ipilimumab, nivolumab o cabozantinib.

Para segunda línea podemos considerar cabozantinib o nivolumab, y en pacientes de riesgo intermedio considerar ipilimumab en primera línea o cabozantinib y sunitinib como alternativas.

Recientemente el Congreso de la Asociación Europea de Oncología Médica emitió también ciertas recomendaciones basadas en hallazgos de ensayos clínicos controlados recientes. Para los grupos de riesgo bajo podría considerarse como una alternativa el uso de pembrolizumab con axitinib o de avelumab con axitinib. Como opciones para este grupo de pacientes podemos considerar ipilimumab más nivolumab o cabozantinib, sugerencia que también emana de las recomendaciones de las guías NCCN. Y para los pacientes de riesgo intermedio o riesgo alto utilizar nivolumab más ipilimumab o pembrolizumab más axitinib, y como opciones cabozantinib o pembrolizumab.