Estadificación y criterios de resecabilidad en CPCNP localmente avanzado

El Dr. José Francisco Corona Cruz, cirujano oncólogo, adscrito a la Unidad Funcional de Oncología Torácica en el Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México, México, nos habla sobre estadificación y criterios de resecabilidad en CPCNP localmente avanzado.

De acuerdo con la octava edición del manual de estadificación de la AJCC, aquellos pacientes que deben considerarse para cirugía en CPCNP de manera inicial son aquellos que tienen enfermedad temprana, esto incluye: ¹

• Tumores no mayores a 5 cm.
• Confinados al pulmón y a las vías aéreas
• Que la máxima afección ganglionar sea de los ganglios N1

El objetivo de la cirugía es la remoción tridimensional del tumor junto a su drenaje linfático, para asegurar la remoción de la enfermedad macro y microscópica, tener una estimación real de la etapa clínica del paciente y planear la mejor estrategia de tratamiento post operatorio. Muchos de estos pacientes, a pesar de una cirugía exitosa, van a recaer con enfermedad metastásica y de ahí la importancia de la selección adecuada de los pacientes.

Antes de proponer una cirugía hay que analizar si el paciente es resecable y operable. Un tumor resecable quiere decir que se puede hacer la remoción completa del tumor y desde el punto de vista oncológico también se beneficia al paciente. Un paciente con metástasis en general no es un paciente resecable porque la cirugía no le va a beneficiar más que una terapia sistémica.

Operabilidad: cuando un paciente es operable, quiere decir, que tiene un estado cardiovascular y pulmonar que van a permitir un post operatorio exitoso, con una probabilidad baja de complicaciones. Cuando un paciente es inoperable es cuando su estado de salud va a comprometer el post operatorio o que tiene una probabilidad alta de complicaciones.

Los tumores localmente avanzados, son aquellos que desde el punto de vista anatómico:

• Tienen invasión a otras estructuras / órganos
• Tumores mayores a 5 cm
• incluye a los pacientes que tienen diseminación a las estaciones N2 del mediastino.

Se sabe que estos pacientes tienen mayores probabilidades de desarrollar metástasis o tener enfermedad micro metastásica y que la probabilidad de que estén vivos a 5 años es de la mitad cuando se compara con los de enfermedad temprana, por ello es importante que reciban enfermedad multimodal.

El tratamiento estándar para el CPCNP localmente avanzado sigue siendo la quimio-radioterapia concomitante y hay ensayos clínicos que han probado la cirugía después de esta estrategia de tratamiento con buenos resultados; la quimio-radioterapia concomitante tiene una probabilidad de que el paciente esté vivo a 5 años de 20-30% y adicionar la cirugía puede aumentar dicho porcentaje a un 40-45%. Sin embargo, es a un grupo muy selecto de pacientes quienes se benefician de cirugía después de quimio-radioterapia y son aquellos que solo requieren lobectomía, que tienen respuesta patológica completa y en los cuales se hace la remoción completa del tumor. Esta información solo se sabe hasta que se opera al paciente con los riesgos que esto implica.

Recientemente se han publicado los resultados de añadir inmunoterapia, en este caso, durvalumab, después de quimio-radioterapia concomitante y los resultados mostraron que desde el punto de vista de periodo libre de enfermedad y de supervivencia ha resultado mejor que la quimio-radioterapia sola.² La estimación que se tiene de supervivencia a 5 años es de 45-50%, haciéndolo similar o superior al tratamiento con cirugía.

Referencias

1. American, Joint Committee on Cancer, AJCC Cancer Staging Manual, Eighth Edition (2018). 633 North Saint Clair Street, Chicago, IL 60511 – 3211
2. Gray JE., Villegas A., Daniel D., y cols Three-Year Overall Survival with Durvalumab after Chemoradiotherapy in Stage III NSCLC—Update from PACIFIC. Journal of Thoracic Oncology. February 2020Volume 15, Issue 2, Pages 288–293 https://doi.org/10.1016/j.jtho.2019.10.002