Relevancia clínica de la salud ósea en el paciente con MM

El Dr. Eduardo Edmundo Reynoso Gómez, hematólogo adscrito al Hospital Español de la Ciudad de México, comenta sobre la relevancia clínica de la salud ósea en el paciente con mieloma múltiple (MM).

El MM es una de las neoplasias hematológicas que gran afectación produce; entre otras razones, por la severa destrucción ósea que genera. A mediados de los 90’s, en el New England Journal of Oncology se publicó el primer estudio en el que los bifosfonatos, específicamente pamidronato, demostró un efecto positivo al reducir las complicaciones óseas o eventos esqueléticos en pacientes con MM avanzado. (1)

• Recientemente, se han adicionado otras opciones de tratamiento para mejorar la salud ósea, específicamente los inhibidores de RANKL, considerado un mediador esencial para la formación, función y supervivencia de los osteoclastos. Al inhibir el RANKL, denosumab reduce la resorción ósea y, en consecuencia, la destrucción ósea. (2)
• Una de las principales diferencias entre los bifosfonatos y los inhibidores de RANKL, en particular denosumab, es que los bifosfonatos son potencialmente nefrotóxicos pues su aclaramiento es por la vía renal, mientras que denosumab, al ser su aclaramiento por el sistema reticuloendotelial no se asocia con nefrotoxicidad. (3)
• Con esto en mente, se realizó un estudio internacional, fase III, doble ciego, doble dummie, controlado y aleatorizado donde se comparó denosumab versus ácido zoledrónico (AZ) en la prevención de las complicaciones óseas o eventos esqueléticos en pacientes con mieloma múltiple recién diagnosticado. Se incluyeron 1,718 pacientes distribuidos 1:1 a recibir denosumab más placebo (n=859) o ácido zoledrónico más placebo (n=859) cuyo objetivo final primario fue evaluar la no inferioridad de denosumab vs AZ con respecto al tiempo a la presentación del primer evento esquelético. (3)
• El estudio cubrió su objetivo primario al demostrar que denosumab no fue inferior a AZ respecto al momento del primer evento esquelético durante el estudio (HR: 0.98: P(no inferioridad) =0.010). (3)
• Cabe hacer notar que dado que la mayoría de las complicaciones óseas o eventos esqueléticos ocurrieron dentro de los primeros 3 meses, la exposición del paciente a las terapias antirresortivas durante este tiempo podría no haber sido suficiente para la diferenciación de los tratamientos; por tal razón, se realizó un análisis post-hoc a los 15 meses landmark , el cual mostró que denosumab fue superior vs AZ para retrasar el tiempo a la complicación ósea. ³
• Por esta razón, se hizo un análisis posterior (landmark) después de los 15 meses y con seguimiento a más tres años donde denosumab tuvo una reducción del riesgo de muerte de un 44%, es decir un HR 0.66, IC 95% (0.44 – 0.98%) con una p = 0.039. (3)
• El análisis exploratorio sobre supervivencia libre de progresión favoreció al denosumab, proporcionando evidencia clínica que sugiere un posible efecto anti mieloma basado en la inhibición de RANKL: Mediana en SLP 46.1 meses con denosumab vs 35.4 meses con AZ (10.7 meses de diferencia). (3)

Estos resultados, en combinación con el perfil mejorado de seguridad renal y su conveniente administración subcutánea que hace posible que el paciente no tenga que visitar un centro de infusión respaldan el uso de denosumab 120 mg como una opción adicional como terapia estándar en pacientes con mieloma múltiple.

Referencias:

1. Berenson J.R., Lichtenstein A., Porter L., y cols. Efficacy of pamidronate in reducing skeletal events in patients with advanced multiple myeloma. The New England Journal of Medicine. Febrero 1996. ;334(8):488-93. doi: 10.1056/NEJM199602223340802.
2. Hanley, David & Adachi, Jonathan & Bell, A & Brown, Vivien. (2012). Denosumab: Mechanism of action and clinical outcomes. International journal of clinical practice. 66. 10.1111/ijcp.12022
3. Raje N., Terpos E., Willenbacher W., y cols. Denosumab versus zoledronic acid in bone disease treatment of newly diagnosed multiple myeloma: an international, double-blind, double-dummy, randomised, controlled, phase 3 study. The Lancet Oncol 2018; 19: 370–81.