Esquemas de tratamiento de la LLC con fludarabina oral

El Dr. Gregorio Ignacio Ibarra, hematólogo del HGR1 del IMSS “Dr. Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro” en la Ciudad de México, México, nos habla sobre la fludarabina oral como esquema de tratamiento para la LLC (leucemia linfocítica crónica), así como las generalidades de la enfermedad.

El Dr. Ignacio menciona que la prevalencia de la enfermedad se basa en el grupo étnico, edad y género de la población; siendo así más común en países anglosajones, con edades avanzadas (en promedio 72 años) y predominando en hombres.

Con respecto al diagnóstico y definición del tratamiento, el doctor recomienda medir, independientemente del grado de evolución de la enfermedad, los siguientes aspectos:

• La clasificación y estadificación de Rai – Binet
• El Índice Pronóstico Internacional (CLL-IPI) que toma en cuenta los factores biológicos y genéticos como son la del17p, la mutación de TP53 y el estado mutacional IGVH.

Otro punto relevante del cual nos habla es sobre la determinación de la enfermedad residual mínima (ERM) ya que es considerada de buen pronóstico y predictiva para la toma de decisiones sobre el manejo terapéutico; es decir, aquellos pacientes que logran una remisión completa y una ERM podrían alcanzar una supervivencia libre de progresión a 5 años del 61% y una supervivencia global de 10 años de hasta el 70% aproximadamente. Por otro lado, los pacientes con remisiones parciales también cuentan con resultados significativos dependiendo de la ERM. (1, 2)

Con respecto a los esquemas de tratamiento con fludarabina, el Dr. Ignacio nos comenta:

• CLL8: colocó al esquema de FCR (Fludarabina+Ciclofosfamida+Rituximab) como estándar de tratamiento en 1L sobre el FC (Fludarabina+Ciclofosfamida). Los resultados en sobrevida libre de enfermedad del estudio demostraron que rituximab generaba una sinergia importante en el tratamiento.
• CCL10: el estudio (con una población <65 años y ≥65 años) no mostró diferencia estadística en las tasas de respuestas entre los brazos de FCR vs. BR (bendamustina), pero sí en la toxicidad de neutropenia, lo que desencadenó la realización de los estudios LD-FCR y Czech-LLC. Estos, con dosis más bajas y pacientes ≥65 años, demostraron respuestas buenas y la toxicidad fue menor y tolerable.

La introducción de nuevas drogas como el obinutuzumab (monoterapia y en combo) y el ibrutinib, dieron buenas respuestas para esta población de pacientes, desafortunadamente la oportunidad de obtenerlas y el costo de éstas son una limitante en algunos lugares – explica el Dr. Ignacio.

Como conclusión, y con base en el punto de vista del médico:

• Es importante perfilar correctamente al paciente, personalizar el tratamiento y buscar brindarle mejores respuestas con menor toxicidad.
• El tratamiento con FCR sigue siendo una opción en 1L ya que cuentan con la ventaja de tener un límite de tiempo (medir ERM al 4° o 6° ciclo) y el costo.
• En 2L y en población con factores biológicos de mal pronóstico, el Dr. Ignacio recomienda considerar otras alternativas de tratamiento solas o combinadas.

Referencias:

1. Böttcher S., Ritgen M., Fischer K. y cols. Minimal Residual Disease Quantification Is an Independent Predictor of Progression-Free and Overall Survival in Chronic Lymphocytic Leukemia: A Multivariate Analysis From the Randomized GCLLSG CLL8 Trial. 2012. J Clin Oncol; 30:980-988.
2. Kwok M., Rawstron A.C., Varghese A. y cols. Minimal residual disease is an independent predictor for 10-year survival in CLL. 2016. Blood; 128:2770-2773.

Gracias al apoyo educativo de Sanofi México