Abordaje de los efectos adversos de la IO en pacientes con cáncer de pulmón tratados con nivolumab en 2L

El Dr. Eleazar Omar Macedo Pérez, oncólogo médico adscrito al Instituto Nacional de Cancerología en la Ciudad de México, México, nos comenta sobre el abordaje de los efectos adversos de la IO en pacientes con cáncer de pulmón tratados con nivolumab en 2L.

Se le hicieron las siguientes preguntas al Dr. Macedo:

1. ¿Cuáles son los principales eventos adversos que se presentan con la inmunoterapia?
2. ¿Cómo podemos reconocer los eventos adversos inmunomediados oportunamente y qué estudios debemos hacer?
3. ¿Existe alguna forma práctica de cómo manejar y dar seguimiento a los eventos adversos inmunomediados?

Con base en su experiencia y a la literatura, determinó lo siguiente:

• Los principales eventos adversos de la inmunoterapia oncológica (IO) que pocas veces son reconocidos como inmunomediados son las alteraciones dermatológicas, diarrea, fatiga y alteraciones del apetito; y los que se reportan como inmunomediados son las alteraciones en las pruebas de funcionamiento tiroideo y hepático, hepatitis autoinmune y neumonitis.
• Para reconocer los eventos adversos inmunomediados oportunamente, se recomienda registrar la frecuencia de los síntomas que tiene el paciente y si son asociados al tumor. Como lo es en el cáncer de pulmón, la presencia de tos, disnea, dolor torácico o si utiliza oxígeno.
• Si al iniciar la IO se manifiesta algún evento adverso no presente en la evaluación inicial, se debe de registrar si está asociado o no a la misma, como la diarrea, cuantas evacuaciones, intensidad, desde cuándo, con qué medicamentos. Esto para poder evaluar la posible reincidencia de eventos adversos con los ciclos subsecuentes.
• En cuanto a los estudios que el paciente necesita habitualmente son: biometría hemática, química sanguínea para determinar el valor de creatinina, pruebas de funcionamiento hepático para analizar las transaminasas y bilirrubinas, examen general de orina para documentar la presencia o no de proteinuria, así como la presencia de eritrocitarios o leucocitos y un perfil tiroideo que deberá revisarse de forma basal y posteriormente cada seis semanas.
• Otros estudios se enfocan en las condiciones clínicas del paciente. Si empeora la tos, una tomografía; si hay cefalea de reciente inicio, una resonancia magnética de cráneo con gadolinio; si hay aliteraciones como hiperpigmentación en mucosas, un cortisol y una ACTH; en hombres, la presencia de alteraciones como la ginecomastia, se solicita la testosterona y perfil hipofisiario completo.
• De acuerdo con el grado de los eventos adversos inmunomediados, dependerá el tratamiento. Si son grado 1 o 2, el manejo es ambulatorio, dosis bajas de esteroides son posibles y una visita semanal. En caso de ser grado 3 o 4, se requiere manejo intrahospitalario con esteroides intravenosos y evaluar cada 48 a 72 horas la necesidad de añadir un segundo fármaco inmunomediado.

El Dr. Macedo concluye que todo evento adverso inmunomediado es posible que sea totalmente reversible y que se asocie con una muy buena respuesta al tratamiento, con una respuesta prolongada y eventualmente una respuesta global. En los estudios CheckMate 017 y 057 se ha visto que hasta un 15% de los pacientes logran estar vivos de 5 a 15 años y ese 15% se duplica o triplica en aquellos que tienen una respuesta al tratamiento o que presentan eventos adversos inmunomediados. (1,2)

Referencias:

1. Brahmer J., Reckamp K., Bass P., y cols. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Squamous-Cell Non–Small-Cell Lung Cancer. July 9, 2015. N Engl J Med 2015; 373:123-135. DOI: 10.1056/NEJMoa1504627
2. Borghaei H., Paz-Ares L., Horn L., y cols. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nonsquamous Non–Small-Cell Lung Cancer. October 22, 2015. N Engl J Med 2015; 373:1627-1639. DOI: 10.1056/NEJMoa1507643

Gracias al apoyo educativo de Bristol Myers Squibb México