LMA y su manejo en pacientes no candidatos a quimioterapia intensiva

El Dr. Andrés Gómez de León, hematólogo adscrito a la Clínica de Hematología Gómez Almaguer en la Ciudad de Monterrey, Nuevo León, México, nos habla sobre la leucemia mieloide aguda (LMA) y su manejo en pacientes no candidatos a quimioterapia intensiva.

De acuerdo con su experiencia y a la literatura, el Dr. Gómez de León nos comenta lo siguiente:

La LMA es una enfermedad cada vez más frecuente con el paso de los años, en la cual las estrategias de tratamiento óptimas siguen siendo controversiales a consecuencia de la resistencia terapéutica, toxicidad excesiva o incluso la mortalidad relacionada con el tratamiento. En México la mediana de edad al diagnóstico es de 47 años, lo que indica que la gran mayoría de los pacientes van a recibir tratamiento intensivo, no obstante, uno de cada cinco no se considera candidato para este tipo de terapias. (1)

Los adultos mayores generalmente tienen menor tolerancia a la quimioterapia, mayor probabilidad de mortalidad relacionada al tratamiento originado de la presencia de múltiples comorbilidades, deterioro de su capacidad funcional, dificultades cognitivas entre otros factores. Además de que existe un mayor riesgo de recaída derivado de las alteraciones genéticas de la leucemia, las cuales pueden ser de mayor riesgo que en la población joven. (2)

Anteriormente, se contaba con algunas alternativas para este tipo de pacientes las cuales eran: terapia de soporte, citarabina a dosis bajas o la azacitidina, entre otros. Dichos tratamientos ya no se consideran apropiados debido a que actualmente se cuenta con una gran variedad de nuevas terapias las cuales han demostrado una probabilidad mayor de supervivencia. Las combinaciones de venetoclax (venetoclax/citarabina y venetoclax/azacitidina), son un claro ejemplo de mejora en la supervivencia para los pacientes que no son candidatos a terapia intensiva.

Cabe señalar que las combinaciones de venetoclax se han evaluado en los estudios fase III pivotales, VIALE-C y VIALE-A. En el primer estudio se evaluó la combinación de venetoclax + citarabina vs. placebo demostrando un incremento en la probabilidad de remisión completa (RC) del 27% vs. 7% del placebo, dando como resultado un beneficio en la probabilidad de supervivencia con un seguimiento extendido seis meses mayor del punto original que se definió en el diseño estadístico del estudio. (3)

Por otro lado, en el estudio VIALE-A se evaluó venetoclax + azacitidina vs. placebo demostrando un beneficio en la probabilidad de RC del 36.7% vs. 17.9% del placebo, mostrando un beneficio en la supervivencia global de 15 meses a favor de la combinación vs. 9.6 meses. (4)

En conclusión, hoy en día se tienen múltiples opciones de terapias como lo son enasidenib, ivosidenib, glasdegib entre otros, las cuales han sido aprobadas para pacientes con dicha mutación en 1L y en 2L. Hay que recordar que los hipometilantes solos o la citarabina no son herramientas apropiadas para este grupo, hay alternativas de tratamiento no intensivo que le ofrecen a los pacientes un beneficio en su probabilidad de supervivencia global.

Referencias:

1. Demichelis, R. y cols. “Acute Myeloid Leukemia in Mexico: The Specific Challenges of a Developing Country. Results From a Multicenter National Registry”. Clincal Lymphoma, Myeloma & Leukemia. June 01, 2020. (20)-6 E295-E303. doi.org/10.1016/j.clml.2019.12.015.
2. Herold, T. y cols. “Validation and refinement of the revised 2017 European LeukemiaNet genetic risk stratification of acute myeloid leukemia”. Leukemia. March 30, 2020. 34, pages3161–3172. DOI: 10.1038 / s41375-020-0806-0.
3. Wei, A. y cols. “Venetoclax plus LDAC for newly diagnosed AML ineligible for intensive chemotherapy: a phase 3 randomized placebo-controlled trial”. ASH Publications. June 11, 2020. (135)-24, 2137–2145. doi.org/10.1182/blood.2020004856.
4. Di Nardo, C. y cols. “A randomized, double-blind, placebo-controlled study of venetoclax with azacitidine vs azacitidine in treatment-naïve patients with acute myeloid leukemia ineligible for intensive therapy-Viale-A”. European Hematology Association. June 12. https://library.ehaweb.org/eha/2020/eha25th/303390/courtney.dinardo.a.randomized.double-blind.placebo-controlled.study.of.html.

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