¿Puede la inmunoterapia ser una opción en adultos mayores con leucemia linfoblástica aguda?

La Dra. María Roberta Demichelis Gómez, hematóloga adscrita al Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán en la Ciudad de México, México, nos comenta sobre la inmunoterapia como opción en adultos mayores con leucemia linfoblástica aguda (LLA).

Con base en su experiencia y a la literatura, la Dra. Demichelis comparte lo siguiente:

Los pacientes con LLA de más de 55 años representan menos del 20% de los nuevos diagnósticos, sin embargo, estos representan más de la mitad de las muertes y la supervivencia a largo plazo es muy baja. (1-2)

Estos pacientes tienen una mayor prevalencia de alteraciones genéticas y moleculares de alto riesgo, los ejemplos clave son: el cromosoma Filadelfia, el cariotipo complejo, hipodiploidías y mutaciones en TP53 o alteraciones en Ikaros. (1-2)

Lo más relevante en esta población es la alta morbimortalidad relacionada al tratamiento. Sin embargo, la inmunoterapia ha demostrado ser muy relevante en las etapas de recaída refractaria o en el tratamiento de enfermedad mínima residual y es bien tolerada en adultos mayores. (1-2)

Los resultados del estudio fase II, SWOG 1318, que incluyó a 29 adultos mayores con LLA, fueron tratados con blinatumomab, uno a dos ciclos de inducción seguidos de tres ciclos de consolidación y después mantenimiento con POMP (6-mercaptopurina + vincristina + metotrexato + prednisona). Son un grupo con una mediana de 75 años, de alto riesgo, alta carga tumoral con una mediana de 87% de blastos en médula ósea y un tercio de ellos con características genéticas moleculares de mal pronóstico. 3

Las toxicidades más frecuentes en un porcentaje bajo de los pacientes fueron hiperglucemia, neutropenia febril o hipertensión. Algunas que podrían ser de interés particular, como el síndrome de liberación de citocinas o la toxicidad neurológica, se presentaron solamente en un paciente. 3

Otros estudios han incorporado la inmunoterapia en 1L en adultos mayores. Se pueden ver dos ejemplos con inotuzumab (estudio INITIAL-1, Ino-mini HCVAD) + dosis bajas de quimioterapia, los cuales se relacionan a tasas de respuesta muy altas y una muy buena supervivencia a largo plazo, sin embargo, el agregar quimioterapia se asocia a un mayor riesgo de mortalidad relacionada al tratamiento. (4-7)

Con la evidencia que se tiene al momento, aunque sean estudios de fase II y algunos de pocos pacientes, agregar inmunoterapia en adultos mayores es algo bien tolerado y refiere respuestas y una supervivencia muy prometedoras. (4-7)

Referencias:

1. Aldoss I., Forman S., y Pullarkat V. Acute Lymphoblastic Leukemia in the Older Adult. J Oncol Pract. 2019;15:67-75.
2. Park J. Managing Older Adults with Ph-Negative ALL: What is New? Recent Advances in Treating Older Adults with ALL. Bailli&egrave re s Best Practice and Research in Clinical Haematology 34(1):101258. DOI:10.1016/j.beha.2021.101258.
3. Advani A., Moseley A., O’Dwyer K., y cols. SWOG 1318: A Phase II Trial of Blinatumomab Followed by POMP Maintenance in Older Patients With Newly Diagnosed Philadelphia Chromosome–Negative B-Cell Acute Lymphoblastic Leukemia. DOI: 10.1200/JCO.21.01766 Journal of Clinical Oncology
4. Stelljes M., Raffel S., Wäsch R. y cols. First Results of an Open Label Phase II Study to Evaluate the Efficacy and Safety of Inotuzumab Ozogamicin for Induction Therapy Followed By a Conventional Chemotherapy Based Consolidation and Maintenance Therapy in Patients Aged 56 Years and Older with Acute Lymphoblastic Leukemia (INITIAL-1 trial) Blood (2020) 136 (Supplement 1): 12–13. https://doi.org/10.1182/blood-2020-136920
5. Kantarjian H., Ravandi F., Short N.J., y cols. Inotuzumab ozogamicin in combination with low-intensity chemotherapy for older patients with Philadelphia chromosome-negative acute lymphoblastic leukaemia: a single-arm, phase 2 study. Lancet Oncol. 2018 Feb;19(2):240-248. doi: 10.1016/S1470-2045(18)30011-1. Epub 2018 Jan 16.
6. Short N., Kantarjian H., Ravandi F., y cols. Updated Results of a Phase II Study of Reduced-Intensity Chemotherapy with Mini-Hyper-CVD in Combination with Inotuzumab Ozogamicin, with or without Blinatumomab, in Older Adults with Newly Diagnosed Philadelphia Chromosome-Negative Acute Lymphoblastic Leukemia. Blood (2019) 134 (Supplement_1): 823. https://doi.org/10.1182/blood-2019-125136
7. Foà R., Bassan R., Vitale A., y cols. Dasatinib–Blinatumomab for Ph-Positive Acute Lymphoblastic Leukemia in Adults. N Engl J Med 2020; 383:1613-1623. DOI: 10.1056/NEJMoa2016272

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