El Dr. Rodrigo Riera Sala, oncólogo médico, adscrito al Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, en la Ciudad de México, en esta ocasión nos comenta sobre los avances en el tratamiento del carcinoma escamoso de cabeza y cuello avanzado.
El experto comenta lo siguiente sobre los tratamientos más importantes y disponibles para el carcinoma escamoso avanzado de cabeza y cuello:
Es importante recordar que los pacientes con carcinoma escamoso avanzado de cabeza y cuello suelen presentar múltiples comorbilidades, algunas relacionadas con la biología tumoral y otras con problemas mecánicos, lo que representa un gran reto en su tratamiento. Los problemas mecánicos derivados del crecimiento tumoral pueden causar complicaciones respiratorias, en el habla, en la alimentación por vía oral, hemorragias, dolor crónico e infecciones. En el estudio EXTREME, un ensayo clínico, fase III publicado en 2008, demostró el beneficio de añadir cetuximab, un anticuerpo monoclonal dirigido al receptor EGFR en las células tumorales, al esquema de quimioterapia basado en 5-fluorouracilo y platino.1
Este estudio mostró una reducción del 20% en el riesgo de muerte, sin diferencias significativas en cuanto a toxicidad, logrando una supervivencia global de 10.1 meses en la población general. El esquema EXTREME fue el estándar de tratamiento durante muchos años, pero con la llegada de nuevos tratamientos de inmunoterapia, ya sea solos o combinados con quimioterapia, se amplió el abanico de opciones disponibles.1
Ahora bien, en pacientes pretratados, uno de los primeros estudios fue el CheckMate 141, un ensayo clínico fase III, que evaluó a pacientes con recurrencia menor a 6 meses posterior a la utilización de platinos, se aleatorizaron 2:1 para recibir nivolumab versus quimioterapia a elección del investigador, buscando un beneficio en supervivencia global de 7.7 meses, reducción de riesgo de muerte de 29% y se demostró que el beneficio en el subgrupo VPH positivo alcanzó los 9.1 meses en el brazo de inmunoterapia.2
Otro estudio, el KEYNOTE-040, evaluó a pacientes que habían recibido hasta dos líneas de tratamiento previas, comparando pembrolizumab en monoterapia con quimioterapia a elección del investigador. Los resultados mostraron una supervivencia global de 8.4 meses en la población general y una reducción del 20% en el riesgo de mortalidad. Sin embargo, en los pacientes con alta expresión de PD-L1, con un TPS superior al 50%, se logró una supervivencia global de 11.6 meses.3
Luego se llevó a cabo el estudio de primera línea KEYNOTE-048, un ensayo con tres brazos en el que se comparó pembrolizumab en monoterapia, pembrolizumab en combinación con quimioterapia, y el esquema EXTREME. Este estudio mostró un beneficio a favor del brazo de quimio-inmunoterapia, con una reducción del 29% en el riesgo de muerte para la población general. El estudio fue estratificado según el porcentaje de PD-L1, destacando un mayor beneficio en el grupo de quimio-inmunoterapia, con una supervivencia global de 14.7 meses en pacientes con expresión de PD-L1 superior al 20%. En contraste, en la población con PD-L1 menor al 1% (negativa), no se observó diferencia en supervivencia global. Sin embargo, se aprecia una tendencia no significativa hacia un mayor beneficio con cetuximab y el esquema EXTREME en esta población.4
La elección del tratamiento para estos pacientes, dado el amplio abanico de opciones disponibles, se fundamenta en el estado funcional, las comorbilidades, la decisión del paciente, los síntomas a aliviar, los objetivos del tratamiento y los tratamientos previos. Además, es crucial considerar la determinación de VPH y PD-L1.
De manera esquemática y con base en los estudios mencionados, la secuencia de tratamiento podría ser la siguiente: en pacientes con recurrencia dentro de los 6 meses posteriores al uso de platino, las opciones de monoterapia con nivolumab o pembrolizumab son adecuadas, reservando cetuximab, metotrexato o taxanos para líneas posteriores. En pacientes con recurrencia mayor a 6 meses o con enfermedad metastásica de novo, la expresión de PD-L1 juega un papel importante en la decisión terapéutica.
Finalmente, en pacientes con expresión positiva de PD-L1, los regímenes que combinan pembrolizumab con quimioterapia son apropiados. La monoterapia con pembrolizumab es viable en aquellos con alta expresión de PD-L1 y donde se desee evitar quimioterapia debido a contraindicaciones. Para los pacientes con PD-L1 negativo, las guías de ESMO sugieren preferir el esquema EXTREME, dejando el KEYNOTE-048 o el régimen TPEX como opciones alternativas. Posteriormente, en líneas subsecuentes, se puede considerar el uso de inmunoterapia.
Referencias:
Gracias al apoyo educativo de Merck México.
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