Las ultimas directrices de la NCCN (National Comprehensive Cancer Network, por sus siglas en inglés) para el tratamiento de la leucemia mieloide crónica (LMC) plantean importantes cambios, incluyendo el uso de nuevo mecanismo de acción (STAMP) para pacientes en falla o intolerancia a dos ITKs y/o para pacientes con mutación de alto riesgo
El Dr. César Borjas Gutiérrez, hematólogo en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente en Guadalajara, Jalisco nos comenta sobre algunos aspectos relevantes de las guías de la NCCN para el tratamiento de la LMC.
Es primordial destacar la importancia de considerar tanto los aspectos clínicos como los paraclínicos del paciente en el momento del diagnóstico, para asignar correctamente la fase de la enfermedad y el riesgo relativo. En cuanto a los pacientes en fase crónica de alto riesgo, se recomienda iniciar el tratamiento en primera línea con un inhibidor de primera o segunda generación, según lo que propone la literatura. Para los pacientes en fase acelerada, se sigue el mismo esquema, pero con la adición de omacetaxina, un medicamento que no está disponible en México. En fase blástica, se utilizan esquemas terapéuticos según el linaje mieloide o linfoide, con la finalidad de preparar al paciente para un trasplante de células hematopoyéticas.
El Dr. Borjas subrayó la importancia de evaluar la respuesta temprana al tratamiento, pues si no se logran los objetivos terapéuticos, deben considerarse tres acciones: evaluar la respuesta y la adherencia al tratamiento, integrar otro medicamento y analizar el perfil mutacional del dominio cinasa de BCR-ABL1. De acuerdo con el perfil mutacional, se selecciona el inhibidor de siguiente generación al que sea sensible el tratamiento. Si se detecta una mutación de alto riesgo, como la T315I, se recomienda iniciar tratamiento con un inhibidor de tercera generación, como ponatinib, que está indicado tanto para esta mutación como para pacientes resistentes o refractarios a dos inhibidores previos.¹
Otro punto relevante mencionado fue la incorporación de asciminib al arsenal terapéutico. Asciminib es un inhibidor alostérico del bolsillo de miristoilo del dominio cinasa de ABL1, que presenta un perfil de toxicidad menor en comparación con los inhibidores de tirosina cinasa previos y es efectivo contra la mutación T315I. También está indicado en pacientes intolerantes o resistentes a dos inhibidores previos.²
En cuanto a la posibilidad de alcanzar una remisión libre de tratamiento, se destacó que los mejores candidatos son pacientes mayores de 18 años, en fase crónica, que hayan utilizado un inhibidor durante al menos tres años, con una respuesta molecular mínima de 4 logaritmos durante al menos dos años, y que tengan acceso a estudios moleculares para un monitoreo adecuado.¹
Finalmente, se abordó el uso de inhibidores de tirosina cinasa durante la gestación. Si una paciente queda embarazada mientras toma el medicamento, se debe suspender de inmediato. Si la paciente se encuentra en respuesta molecular profunda, puede continuarse el tratamiento con interferón alfa-2a. En casos de inestabilidad, se recomienda controlar la cuenta de leucocitos y plaquetas mediante leucorreducción, y se sugiere tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular.¹
También se mencionó la importancia de la reducción de dosis en pacientes sensibles o con comorbilidades que impiden el uso de dosis plenas del medicamento. Estudios recientes avalan el uso de dosis bajas desde el inicio, con un porcentaje considerable de pacientes logrando una respuesta molecular mayor a los 12 meses, aproximadamente en el 50% de los casos.
Estos puntos fueron resaltados como algunos de los aspectos más importantes de la versión 2024 de la guía NCCN.
Referencias:
Gracias al apoyo educativo de Novartis México.
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